ࡱ > F P E } @ \ bjbjFF x , , T T T $ x P 4 $ x , n L ( ( ( > D P l 6, 8, 8, 8, 8, 8, 8, $ %. R w0 v \, T f @ @ f f \, ( > N q, T T T f d R ( 8 ( 6, T f 6, T T r ^* T " < ^+ ( @ ɚ$ T * + t , 0 , * 0 0 ^+ x x 0 T ^+ d | 0 " T | | | | \, \, x x d , ( x x Model de declaraci 1 Declaraci de compliment dels requisits exigibles als establiments que realitzin venda de productes que requereixin una adaptaci individualitzada, dacord amb el que estableix larticle 18 del Reial decret 414/1996, d1 de mar, pel qual es regulen els productes sanitaris Venda amb adaptaci En relaci amb la documentaci que cal adjuntar a la sollicitud dadhesi a la Resoluci de 29 de maig de 2001 del director del Servei Catal de la Salut (CatSalut), modificada per la Resoluci SSS/2276/2002, de 29 de juliol, per la qual sestableixen les condicions i els procediments que han de complir els centres dispensadors darticles ortoprottics per facilitar laccs a la prestaci ortoprottica sense necessitat dabonar prviament lajut econmic del CatSalut, la persona sotasignada, FORMTEXT ,amb DNI FORMTEXT , com a titular de lempresa / en representaci de lempresa FORMTEXT , amb NIF FORMTEXT , DECLARO: sota la meva responsabilitat que el/s centre/s dispensador/s que es relacionen a lapartat tercer: Primer. Dispensa/en productes sanitaris que requereixen adaptaci individualitzada. Segon. Disposa/en de lequipament necessari per realitzar aquesta activitat dadaptaci. Tercer. Disposa/en duna persona professional amb titulaci que acredita una qualificaci adequada per a aquestes funcions, dacord amb el que disposen el Reial decret 414/1996, d1 de mar, pel qual es regulen els productes sanitaris, el Reial decret 2727/1998, de 18 de desembre, de modificaci del Reial decret 414/1996 esmentat, i lapartat 3.3 a) de larticle 3 del Reial decret 437/2002, de 10 de maig. FORMTEXT (Cal que hi consti la identificaci i ladrea de cada centre dispensador, i el nom de la persona responsable tcnica corresponent.) La persona responsable tcnica del centre dispensador FORMTEXT s el/la senyor/a FORMTEXT , que disposa de la titulaci o experincia segent (feu constar el que correspongui): FORMCHECKBOX Tcnic/a ortopdic/a dacord amb el que estableix el Reial decret 389/1966, de 10 de febrer, o tcnic/a superior en ortoprottica dacord amb el que estableix el Reial decret 542/1995, de 7 dabril. Per tal dacreditar aquest requisit, sadjunta cpia compulsada de la titulaci corresponent. FORMCHECKBOX Titulaci universitria especfica relacionada amb lactivitat o possessi duna titulaci universitria de carcter sanitari o relacionada amb la tecnologia de fabricaci dels productes, complementada amb una formaci especialitzada, dun mnim de 200 hores en les matries que es relacionen a lapartat 3.3.a de larticle 3 del Reial decret 437/2002, de 10 de maig, pel qual sestableixen els criteris per a la concessi de llicncies de funcionament als fabricants de productes sanitaris a mida. Per tal dacreditar aquest requisit, sadjunta cpia compulsada de la titulaci corresponent i de la documentaci acreditativa de la formaci especialitzada. FORMCHECKBOX Experincia dalmenys tres anys al capdavant duna ortopdia en els termes que estableix el Reialdecret 2727/98, de 18 de desembre, de modificaci del Reial decret 414/1996, d1 de mar, pel qual es regulen els productes sanitaris. Per tal dacreditar aquest requisit sadjunta cpia compulsada de la documentaci justificativa corresponent. En cas que la persona titular de lempresa no tingui la titulaci adequada o no acrediti lexperincia necessria, sha dadjuntar cpia del contracte de la persona responsable tcnica esmentada. I, perqu aix consti, signo aquesta declaraci. FORMTEXT Lloc, data i segell FORMTEXT Nom i cognoms FORMTEXT Crrec/representaci 240 Z576PAI 240 Z576PAI EMBED Word.Picture.8 [ { ) @ A B 4 5 ? @ A ҼpaPa !j( h CJ OJ QJ Uh] CJ OJ QJ mH nH u!j h CJ OJ QJ Uh CJ OJ QJ j h CJ OJ QJ Uh CJ OJ QJ \mHsH&j h CJ OJ QJ UmH nH u h CJ OJ QJ mHsH h* h h 5CJ OJ QJ mHsHh 5CJ OJ QJ mHsHhkI 5CJ OJ QJ mHsH ) * + ? @ A * + , v w $ % a$ $a$ $ `'( a$ $a$ " = [ ! " + 4 O v w x วzle]YN] j h +_ Uhs j hs Uh 5\ h CJ OJ QJ mHsH hs CJ OJ QJ \mHsHhBi 5CJ OJ QJ mHsHh 5CJ OJ QJ mHsH!j h CJ OJ QJ Uh CJ OJ QJ h CJ OJ QJ \mHsHh] CJ OJ QJ mH nH uj h CJ OJ QJ U!j h CJ OJ QJ U ) * B C M N O I ۾xxj`Ljj 'j h$=a h$=a CJ OJ QJ Uh$=a CJ OJ QJ j h$=a CJ OJ QJ UhA' CJ OJ QJ \mHsHh CJ OJ QJ h] CJ OJ QJ mH nH u'j hs h +_ CJ OJ QJ Uhs CJ OJ QJ j hs CJ OJ QJ Uhs CJ OJ QJ \mHsHh CJ OJ QJ \mHsHhIh j hs Uh] mH nH u I k m n o p ~ O P ^ _ ` a c ſũſ{ũſkVP hA' CJ )j h CJ OJ QJ U\mH nH uj h] h] CJ Uj h] h] CJ UhA' CJ OJ QJ \mHsHh CJ OJ QJ \mHsH h CJ j2 h] h] CJ U h$=a CJ j h$=a CJ Uh; CJ OJ QJ \mHsHh CJ OJ QJ \mHsH#h 6CJ OJ QJ \]mHsH m n o I J N O L M $d^d`a$ $^a$ $^a$ $a$ U V W ` s ~ ѽۮьۮ۠~t`~~V h CJ mHsH 'j hA' hIh CJ OJ QJ UhA' CJ OJ QJ j hA' CJ OJ QJ U'j h$=a h$=a CJ OJ QJ Uh CJ OJ QJ mHsH h] CJ OJ QJ mH nH u'jj h$=a h$=a CJ OJ QJ Uh$=a CJ OJ QJ j h$=a CJ OJ QJ Uh CJ OJ QJ \mHsHh hs ! ! " . / ; < = Y Z [ \ gdp0 $da^d`aa$ ! " . / ; = > U V W X Y [ \ û j hp0 Uj Xl> hp0 UVhp0 j hp0 U h aJ h] h j hp0 CJ UmH nH u h mHsH" :ps . A!"S#j $% % 0 :p; . A!"S#$% `!$ '!,,uu~^ ; B $ q # xKH^ ʛ;=m BJ4=WxYh+h{nt+Q X]G{,S*JrwkRO~KP7ߪ!ky7E??/~ŗ_Wtʛͧoη7Q^Fooz?}}!zWmǑ7;KڊGz ֟Ͼ臟}} __~~{/EW~O#G?}SyH=}o$ܘҏu"!/ouW~#Eg?~x`````````````xEhR&3r,O/By|NђX=+J0Ѝ Ϟނ bP<"PYN#q@$,JfY8]3\Q$D]1*eU̹ .ϡ.ug'_̂,;ʂψI$JZI$ )`qeCdxb%QI,-xlHE.(2Lb&ʂ*M2fCEAÛv_1@]g12)VVQ#):9+M;?Zau>DE `&h(F 4xĚ_]f.|4XV=uLEҢEU,bYi(H;RZTB%,ʔ_ffQi;e.-KYdy"ىЪHx",Dz]ޢY.'2'e,ri!J2,DCLYp.ԩ X%,x!HYjȵ,o"ːN-Is`AM,Ji]"RAȂj!djAgX,Tlo^bE[YX$cz9U:,bEiH5zU,(^'"縸E>u@Wud=7hxѸ"Z(Ă >&pil%zfN-J7~q1HbyPVVr`VXDn,БyP9'7 jd}x`1'jBL1>GϪ[` ܢXmbR9y<t:xcX0b$ESGز|)+Zr 2Zf;ZP1e^B9Wa|NDyacQiӂ/nQ-ĴSe -sӂ d.JPIQjbRk[4*缮0OڜFӂ-*Nuotz0WmiQKK.l1<U_fKY`f5V_c\%DE#=&KZ|]'t](u -c?W`+ڻH(3O"!x=XYÚLӿ04Q_YڒZt?QVjV(,*<9Kc_k[j~h^ςwKd\q^Vk[d튱bbJZT|g\k G" ,OE8B^Тe#*PiTQ} %-zL P-U"5_'Ax `aVO,â=/ܼ,`_` P@`~p7kŖA`_gQ3okF̙瓢eEMniQ?!{6/Q8aJ5״yh~nQ`/ .````````````` ,w4y(Oczrr# -H?sH72طf/҃}{V}x]Q3F6awD1YSY'rȢ:D7!߷'[l[&^w8Ej+A->i;Wzz`%U;g7\M H'>2&G'h9j)ӂ7-oʂ%B͂#PYu?uiYg(D %Î B2^Pz6V۷-u<пA7Z2f[6r{'X~vU˔0lvEjZa1|+>}7l*ڭѰ~ZxPb7r?-oU[$<_9E!hl! O:brNOfAeᘉ5Q߮`U 4F*WBDiwdADˢq:X4oƅ5Dn HRs.BX젅]$Db6 PUtay4bJ:Q8boE[ԧP fv@7MX)7nQB,Q]O{Te ZlTjy-ԽXE?&,l*[-rY`UJjXXM&i_ -XГY·{; -kZ`Hݺ(G*L=EYuLЕmE|zTY`O47@{m"-Yԩ'j