ࡱ> oqn!` \1bjbjXX76::        < $DDD8|4D`/*****.......f1h3/E @."  **\/""" * *,"."")  +* @WpDDdk+&[,r/0/+Jp4Bp4L+p4 +".. !/```D```D . <        Document informatiu d indicaci d intervenci quirrgica1 Dades del/de la pacientNom i cognoms  FORMTEXT      CIP  FORMTEXT      Procediment indicat  FORMCHECKBOX  alliberament del canal carpi  FORMCHECKBOX  intervenci de varices  FORMCHECKBOX  amigdalectomia / adenoidectomia  FORMCHECKBOX  prostatectomia  FORMCHECKBOX  artroscpia  FORMCHECKBOX  prtesi de genoll  FORMCHECKBOX  circumcisi  FORMCHECKBOX  prtesi de maluc  FORMCHECKBOX  colecistectomia  FORMCHECKBOX  quist pilonidal  FORMCHECKBOX  hllux valg (galind)  FORMCHECKBOX  septoplstia  FORMCHECKBOX  herniorrfia inguinal / femoral  FORMCHECKBOX  vasectomia  FORMCHECKBOX  histerectomia  FORMCHECKBOX  altres (especifiqueu-los):  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  intervenci de cataractes Dades del centre que ha indicat la intervenciNom del centre  FORMTEXT      Data de la indicaci  FORMTEXT      Signatura Signatura del/de la pacient (noms si voleu sollicitar el certificat dinclusi al registre de llistes despera del CatSalut)2  1 De conformitat amb el que estableix la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal, les dades que consigneu en aquest document constaran en el registre de llistes despera. La finalitat daquest fitxer s la de servir de font dinformaci per millorar la gesti de les llistes despera del sistema sanitari pblic. Els usos previstos sn els derivats de la gesti de les llistes despera, aix com el de servir de font dinformaci per a la realitzaci destadstiques, de conformitat amb larticle 17 de la Llei 23/1998, de 30 de desembre, destadstica de Catalunya. Lrgan responsable s lrea de Serveis i Qualitat del CatSalut (trav. de les Corts, 131-159; Edifici Olmpia; 08028 Barcelona). Podeu exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici daquestes dades davant aquesta rea. 2 Si voleu sollicitar el certificat dinclusi al registre de llistes despera del Servei Catal de la Salut (CatSalut), ho podeu fer mitjanant correu postal (CatSalut; trav. de les Corts, 131-159; Edifici Olmpia; 08028 Barcelona), per correu electrnic (a ladrea llistes@catsalut.net) o trucant a Sanitat Respon (tel. 902 111 444). En tots els casos haureu denviar una cpia daquest document, amb la vostra signatura, i una cpia del vostre DNI, NIE o passaport (per correu postal o electrnic a les adreces esmentades o per fax al nm. 93 403 89 21). En prt     F H d f h ti^iijJhV6Ujhoh 6 U&jhohdUmHnH ujhV6U&jhohdUmHnH uhohdmHnH u jhohdUmHnH u hohd hoh 6 hoh 6 5\hoh`CJhoh 6 CJhoh,CJH*aJhoh 6 CJ!t }} $Ifgdd $Ifgddckd$$IfF4q%%04 FaFf4 $If^>1[1  D F O  ^  xqqqqqqqb f,^`, f  fd^vkd$$IfF40"%"  04 FaFf4 . / = > ? O P ^ _ ` m n | } ~      % & ' ? @ N jZhV6UjhV6UjhV6Uj"hV6UjhV6UjRhV6UjhV6UjhV6UjhV6U hoh 6 jhoh 6 UjhV6U2N O P ^ _ m n o      : < > t v x ⟖vk▟j4 hV6UjhV6CJUmHnHujhoh 6 CJUhoh 6 CJjhoh 6 CJUhoh 6 6]jbhV6UjhV6UjhV6Uj*hV6U hoh 6 jhoh 6 UjhV6U( t v  z$If$If`kd $$IfF %%  0 4 FaF $If^d f      J L ` b d n p r t IJKLӿ߷ӣ߷𕉕~wnwf\wXh ='hoh ='CJH*hoh ='6hoh ='CJ hoh ='jhoh ='Uhoh;mHnH u hoh; hoh&jR hoh 6 UmHnH ujhV6U&j8 hoh 6 UmHnH uhoh 6 mHnH u jhoh 6 UmHnH u hoh 6 hoh 6 CJ! J r t +ckd $$IfF4%%04 FaFf4$If$Ifckd $$IfF4%% 04 FaFf4t w $Ifgd ='ckd^ $$IfF4%% 04 FaFf4 $Ifgd; $Ifgd; $Ifgd KLMNOz $Ifgd  $Ifgd ='$If^gd ='ckd $$IfF4%% 04 FaFf4LMOPRSJL$UV5Ojo{0.010;0A0H0S0_0l000000ǿǿǿǷǬ~ssshohCJaJUhoh\-CJaJhohx'CJaJhohdCJaJhoh`CJaJhoh 6 CJaJhoCJaJhV6CJaJhoh,CJaJh h,CJH*aJhoh,CJaJhoh ='CJ hoh =' h h -OPQR001>1@1A1ggggggee @rd$7$8$H$^`rgd  @rd7$8$H$^`rgd,ckd $$IfF4%% 04 FaFf4 el cas que la persona sollicitant no sigui el/la pacient, tamb caldr que envieu un document que autoritzi la persona sollicitant i una cpia del seu document identificatiu (DNI, NIE o passaport). Podeu trobar ms informaci sobre llistes despera en la pgina web del Catsalut: http://www.gencat.net/catsalut.     LOGOTIP CENTRE 00000000000000011(1<1=1>1?1A1B1D1E1G1H1J1Y1Z1[1\1߾߾߳߫hVhV5CJ\hI$6jhI$6UhVCJaJhoh,CJaJhoh ='CJaJhohdCJaJhoh 6 CJaJhoh\-CJaJhohCJaJhohx'CJaJ A1C1D1F1G1I1J1Y1Z1[1\1 @rd$7$8$H$^`rgd  ' C"% 5 0&P :p ='. A!"7# $7%7 $$IfF!vh5%#v%:V F4q05%/ / 44 FaFf4jDjD$$IfF!vh5"5 #v"#v :V F405"5 /  / 44 FaFf4hDehDehDehDehDehDehDehDehDehDehDehDehDehDehDehDejDhDe$$IfF!vh5%#v%:V F0 5%/  44 FaFjD$$IfF!vh5%#v%:V F405%/  / 44 FaFf4jD$$IfF!vh5%#v%:V F405%/ 44 FaFf4$$IfF!vh5%#v%:V F405%/ /  44 FaFf4$$IfF!vh5%#v%:V F405%/ /  44 FaFf4$$IfF!vh5%#v%:V F405%/ /  44 FaFf4,P@P Normal$da$OJQJ_HmHsHtH L@L Ttol 1$@&a$@CJmH sH u@@@ Ttol 2$$@&a$5\hA@h (Tipus de lletra per defecte del pargrafVi@V  Taula normal :V 44 la 2k2 Sense llista ZB@Z Text independent d@CJmH sH uFOF Pgina X de Y_HmH sH tH JYJ Mapa del document-D OJQJ`0@1"` Llista amb pics & Fd@CJmH sH u8/@28 Llista^`dOd Nombre direccin$da$@CJmH sH uRORR MargeSuperior$da$ mHnHu. @b. Peu  8!>Or> SCS$da$ CJOJQJ:O: F/ttol 5CJJ'J Referncia de comentariCJ\O\ F/ttol apartat &d8@&^5NON F/pregunta &d8^CJVOV F/resposta &d^ mHnHu^O^ F/espai preapartat &dp^CJNON F/espai precasella dCJ\O\ F/resposta casella fudCJ>> Text de comentari TT Text de nota a peu de pgina!`&!` "Referncia de nota a peu de pginaH*ROBR F/espai signatura# f(OB( F/data$:OQ: F/data numricaCJTObT F/notes& fu yU"6B*]ph:@r: Capalera ' C"DOD F/ttol subapartat(CJ6O6 F/codi )dCJ 0U@0 Enlla >*B*phLL Text de globus+CJOJQJ^JaJ5 65 :RSauyO^:;kl{KLMNOPQR # 6 %$c%$uA A %%p%%%%%%%%%%)c%$uc%c%c%c%c%c%c%c%Іc%c%c%c%c%c%R %^%^%!%!%!%!%!%!%$:RSauyO^:;kl{KLMNOPQR    # 2 6 0@0 @0 @0@0 @0@0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0@0 @0 @0@0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0@0@0@0 @0 @0@0@0@0@0@0@0000000000@'000   N L0\1    t OA1\1 [1 amsy .>O_m}&?O^n {5 FFtG$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$G$FtG$FF  p0e0e    3  8c8c     ?1 d0u0@Ty2 NP'p<'pA)BCD|E@H 0(  ((  tB  6 D?"tB  6 D?"B S  ?;5 E^tE^t Q]p|@H$GOv}          " # 3 6 aty {JR 6 aty  =>^_|}%&NOmn {KLJL #$UV           " # 1 3 6   =>^_|}%&NOmn  6 |XP|l}vlM~TpD~&bZ(T^7knNBB4 Vo>(R7eV YXfP$e ^`.^`.^`.^`. ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(* hh^h`OJQJo(- hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(rh^`rOJPJQJo( ^`OJQJ^Jo(opp^p`OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJQJ^Jo( hh^h`OJQJo(>(P$eeVB4 ~}|YX @h^`CJOJQJo(36        V 6 &C  ='x'V6I$69?#@)E M,;om{_)FN9\->d`:RSu;klOP6  ACTIVEcVTCASEVTCommandPendingcVTCurMacroFlags$cVTINITc VTypeCAPFlag$cVTypeJoinDigitFlag$d VTypeLCFlag$dVTypeNoSpaceFlag$ dVTypeSpaceFlag$0d VTypeUCFlag$@d SCS-fax.dot4NONENNNN1TRUEFALSEFALSETRUEFALSEFALSE@ @ 5 @ @`@Unknowngz Times New RomanTimes New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma;& : Helvetica;Wingdings?5 z Courier New&1  3fFF pp p #4d  2QHP ? 6 2Certificat llistes d'espera moliverasMontserrat Cors BiarnsL           Oh+'0M $0 P \ h tCertificat llistes d'espera moliverasnormalMontserrat Cors Biarns10Microsoft Office Word@n@N+@X#@N+p GXKRsM %  [b."SystembO+,&96 -@"Arial-  2 bfLOGOTIP CENTRE=NNN=CHCH=HC 2 ?bf O7fb'-_2 8bfDocument informatiu dindicaci dintervenci quirrgicaH=8=Y8=!=!='Y8!====878===!8'68=8==='='=78@"Arial- 2 i bf1O*- 2  bf O7@"Arial-2  fDades del <.3..4.2 Nf/de la3..2 #f pacient3/..3@"Arial- 2 ^f O9- @ !-@"Arial-2 = fNom i cognoms0%8"%%%$8" 2 =f O#f'@"Arial- 2 f 2 f . 2 f 2 f O. 2 !f 2 !f . 2 Of 2 Of O/ 2 ~f 2 ~f . 2 f /f'-2 = fCIP0- 2 = f #f '- 2  f 2  f O. 2 A f 2 A f . 2 o f 2 o f O. 2  f 2  f / 2  f 2  f O. 2  f O/f '- @ ! K -- @ ! -- @ ! t-- @ !T -- @ ! -- @ !--(2 bfProcediment indicatt-%"%%9%$%%"% 2 bf O#fb' 2 <bf O$fb'fbfb'- -  j--  '- 82 bf alliberament del canal carpi%%%$9%%%%"%%%"%%$ 2 ubf Ofbfb'- - k j0 --  '- .2 t bf intervenci de varices%%!%%"$%%!%"$" 2  bf O#fb'fbfb'- -  --  '- ;2  bf amigdalectomia / adenoidectomia$9%%%$"$8%%%%%%%%!$9$ 2 bf O!fbfb'- - k 0 --  '- "2 t bf prostatectomia%%"$%!$9% 2 = bf O#fb'fbfb'- -  T--  '- 2  bf artroscpia%%!"%%$ 2 nbf Ofbfb'- - k T0 --  '- &2 t bf prtesi de genoll%%%"%%%%%% 2 q bf O#fb'fbfb'- -  --  '- 2  bf circumcisi""$8""$ 2 nbf Ofbfb'- -  k 0 --  '- %2 t bf prtesi de malucl%%%"%%8%%" 2 q bf O#fb'fbfb'- - x = --  '- #2 r bf colecistectomia"%$""$"$8$ 2 r bf O;fbfb'- - x k = 0 --  '- #2 r t bf quist pilonidal%%!%%%%% 2 r  bf O#fb'fbfb'- -   --  '- .2 bf hllux valg (galind)%%% !%%%%%%% 2 bf Ofbfb'- -  k 0 --  '- 2 t bf septoplstia "%%%%$!% 2 bf O#fb'fbfb'- - a & --  '- ;2 [  bf herniorrfia inguinal / femoral%%%%%%%%%%%$9%% 2 [ bf Ofbfb'- - a k & 0 --  '- 2 [ t bf vasectomia!%"%!$9% 2 [ bf O#fb'fb-fb'- -   --  '-  2 bf histerectomia%!%%!$9$ 2 bf Ovfbfb'- -  k 0 --  '- 2 t bf altres %%!@"Arial- 2 = bf(especifiqueu %"%$"%%%% 2 bf-O2 bflos)%"-2 K bf: - 2 p bf 2 p bf . 2 bf 2 bf O. 2 bf 2 bf . 2 bf 2 bf O. 2 (bf 2 (bf /- 2 Wbf $fb'fbfb'- - K  --  '- 22 E bf intervenci de cataractes%%!%%"$%%"%%%!%" 2 E bf #fb'- 2 bf .P2 A .fDades del centre que ha indicat la intervenci<.3..4./.3 .33.4.33...3/ /.3.3 2 A f /- @ !  -- 2 fNom del centre0%8%%"%%% 2 f #f'- 2  f 2  f O. 2  f 2  f . 2  !f 2  !f O. 2  Of 2  Of / 2  ~f 2  ~f O. 2  f O/f'- @ ! [ --)2 ~ fData de la indicaci0%%%%$%%"$"% 2 ~ f O#f'- 2 f 2 f . 2 f 2 f O. 2 !f 2 !f . 2 Of 2 Of O/ 2 ~f 2 ~f . 2 f /f'- @ !9 --2 SfSignatur-%%%% 2 Sfa% 2 Sf #f' 2 f $f'- 2 f -f'- 2 nf %f'- @ !- 2 f %f'- @ ! --52 fSignatura del/de la pacient -%%%%%%%%%%%$"%%- 12 f(noms si voleu sollicitn%%7%"""%%$"%"y2 Ifar el certificat dinclusi al registre de llistes despera del CatSalut)%%"%"%% &"%!%%%%!%%%!%!% %"%%%%%0%-%%@"Arial- 2 Af2- 2 _f #f' 2 f $f'- 2 {f -f'- 2 f $f' 2 )f %f'- @ ! ^-- @ ! 9- 2 bf $fb' 2 bf $fb'@"Arial- 2 bf1 @"Arial- 2 'bf 2 'sbfDe conformitat amb el que estableix la Llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter 6*&***?*)?*)****&**)$****)**&**)**)********)&)?*****)*&%*)***)*&)*&**&)fb'a2 9bfpersonal, les dades que consigneu en aquest document cons**&)**')&'*)**%'***&&))&*)**')*'*)**%'*)&)?**&&*)&:2  bftaran en el registre de llistesl*)*'**&*')*&*')*'&*&/2 bf despera. La finalitat &*)&**)'**&)**fb'(2 bfdaquest fitxer s i***)*& $*!*&!2 qbfla*2 dbf de servir de font dinformaci per millorar la gesti de les llistes despera del sistema sanitari **!%*%!**!** ***?*%*!)*!>**!* **&*!)*!)&!&*&!)*&***!*)!&&)?* &*)*fb'2 :Pbfpblic. Els usos previstos sn els derivats de la gesti de les llistes despera***&2&)&*&)*%&*&%***&)*%*&*****&*)*)%%*&*)&*** 2 : bf,M2 : ,bf aix com el de servir de font dinformaci *$&*?))*&*%****)**?)&*fb'2 {bfper a la realitzaci destadstiques, de conformitat amb larticle 17 de la Llei 23/1998, de 30 de desembre, destadstica ******%*%**)&)*%)**&**&***>*)?**&************)*********%*?***)&)*%%)fb'2 Xbfde Catalunya. Lrgan responsable s lrea de Serveis i Qualitat del CatSalut (trav. de** 6****%* )*)** )&*))&*** *% 2)* ** 1*%*&:**) ** 5*2** *% )*2 bf les *&2 _ bf Corts, 131 5*&*** 2 bf-2  bf159; Edifici *** 1*&fb'2 MbfOlmpiar:?**2 Mlbf; 08028 Barcelona). Podeu exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici daquestes dades %*)***%2*&)***$2****%*$*&%)&%**&$*)%&*&%*&&)&*$&*)&*)&*$%**)&&*%)*)**%*&$***)%fb')2 bfdavant aquesta rea.**%**)**)&*2)* 2 bf 'fb' 2 bf (fb'- 2 6bf2 - 2 `bf g2 `=bfSi voleu sollicitar el certificat dinclusi al registre de 2%***&*&**&*&**)&)&)***&)**2 ` bfllistesr&)&2 ` bf despera**%*** 2 ` bf 2 ` bfdel Servei**2*%*I2 `B )bf Catal de la Salut (CatSalut), ho podeu i6**)***2**6*1***)**)*)fb'M2 ,bffer mitjanant correu postal (CatSalut; trav*&?*)&)*&%***%**&*&6*2**&*% 2 bf.&2 bf de les Corts, 131&**%)&&6*%%*** 2 x bf-X2  3bf159; Edifici Olmpia; 08028 Barcelona), per correu *)*&2)&&:?**&*))**&2*%*)**&)*&%**)fb'12 bfelectrnic (a ladrea lll**%**& * ***&*:2  bfistes@catsalut.net) o trucant al&)&L&*%*)*** *%** *M2 & ,bf Sanitat Respon (tel. 902 111 444). En tots 2)** 6*&*)* * *** )** *)* 2* *& %2 *bfels casos haureu 1)&&*%*& )***(fb'A2 s$bfdenviar una cpia daquest document***%*)**%****)**)&*)&*>**22 sbf, amb la vostra signatura,)?**%*&*&*)*)*42 s= bf i una cpia del vostre DNIn***&*)**)%*&*662 sbf, NIEe622 sU bf o passaport***%&***2 s bf (per correu **%*))fb'}2 Lbfpostal o electrnic a les adreces esmentades o per fax al nm. 93 403 89 21)**&**))&*)&*)&**)%*&)&?)**)*&)***$***?)******)*2 4 bf. En e2*D2  &bfel cas que la persona sollicitant no )%*&***)**&***&)&**))fb'2 +bfsigui el&*)$)2 +bf/la)2 +H bf pacient, $*)&)*$2 +bftamb *?)*#2 +bfcaldr l&***$2 +{ bfque envieu u*)*$)*%**$2 + bfun document )*$)*&)?*)$2 + bfque autoritzi***#***%,2 + bf la persona sollicita$*$**&)**#&*%* 2 +hbfn*2 +bft i $#2 +bfuna***2 +|bf cpia l#&*)*#2 +vbfdel seu **$&))fb'2  bfdocument **&)?*)2 _ bfidentificati)**%* 2 bfu* 2 bf 2  bf(DNI, NIE66622 + bf o passaport)**)&&)** 2 bf. 2 bf  2  bf 'fb' 2 bf (fb' 2 >bf ;>2 >"bfPodeu trobar ms informaci sobre 2*******?)&**?*%*%***#2 >bfllistes despera&*%**&)**2 > bf e) 2 > bfn*52 > bf la pgina web del Catsalut:)**)**5****6)&)* 2 > bf 'fb' 2 bf ;2  bfhttp://www**565)2 ]bf.gencat.net/catsalut***&*)*%*%** 2 bf. 2 bf (fb'-ffbbeeaadd``cc__bb^^aa]]``\\__[[^^ZZ ] ]Y Y  \ \X X  [ [W W  Z ZV V  Y YU U XXTTWWSSVVRRUUQQTTPP՜.+,D՜.+,x px  B CatSalut  Certificat llistes d'espera> Document informatiu dindicaci dintervenci quirrgica1 TtolTtolsH_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_PreviousAdHocReviewCycleID_ReviewingToolsShownOnce8FtPodrs enviar el documet informaitu d'indicaci d'intervenci quirrugica a la Montse Cors per correcci , grciesmoliveras@catsalut.netOliveras Gil, MontserratJ  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmpRoot Entry FjDrData 1Table$4WordDocument76SummaryInformation(?0MDocumentSummaryInformation8fCompObju  F#Document del Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q