ࡱ> vxu@ JbjbjFF /Z,,K & & & \ $$$8<$d$\ HH%''''222GGGGGGG$tJRL9HQ& @32@2@3@3H" '' H777@34 ' l'E7@3G77n?X 6 ,iA'<% pPʣ$t3@&CH0HAJrM4rMLiA: N  rM& iAx@3@37@3@32T,3 83HG \ \ $ 7(\ \   Informe mdic sobre la salut de la persona previ a la valoraci de la situaci de dependncia1 Dades personalsNom  FORMTEXT      1r cognom  FORMTEXT      2n cognom  FORMTEXT      Data de naixement  FORMTEXT      Sexe  FORMCHECKBOX home  FORMCHECKBOX donaCIP  FORMTEXT      DNI/NIF  FORMTEXT      Adrea  FORMTEXT      Codi postal  FORMTEXT      Poblaci  FORMTEXT       Dades del metge/essa que emet l informeNom  FORMTEXT      1r cognom  FORMTEXT      2n cognom  FORMTEXT      Nm. de collegiat/ada  FORMTEXT      Unitat productiva  FORMTEXT      Centre  FORMTEXT       InformeIndiqueu el diagnstic de les malalties, els trastorns o altres condicions de salut relacionades amb la situaci de dependnciaDiagnsticCodi2Data FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Amb les mesures teraputiques adequades, indiqueu si la situaci actual de dependncia probablement es pot modificar en els propers sis mesos    248Fb̻l_XMB7hU0ht"CJaJhU0h]XCJaJhU0h~CJaJ h]Xh]XhU0h @CJaJ*hJ {hJ {@CJH*aJmHnHsH u!hJ {@CJaJmHnHsH u'hU0hU0@CJaJmHnHsH u'hU0h5@CJaJmHnHsH u!jhU0h @CJUaJh^aJmHnHsH ujh Uht"ht"aJ ht"CJht"ht"5CJmHnHu %%%PS%PS%$c%c%Sekd$$IfF %% 0%4(4 FaF $Ifgdt" $Ifgd]Xgd *^gdkQ * ^gdvP* d^gdvP + gdvPJJJJ      " 2 4 H J L V X Z n p ĬĬ~xrjf[jjharUharjharU hRaJ haraJhfCJaJjh2h2UaJj+h2h2UaJ h2aJjh2UaJ haJhf@taJjh-cUaJjh2hRUaJ hRaJjhRUaJ hfaJ h|aJ ht"CJ" 2 Z n   K K   M kd$$IfF4F ]%   0%    4(4 FaFf4 $Ifgd| $Ifgd $Ifgdf $Ifgdf     8 : < D F L N P d f h r t v ĹĹyujauVjharUh.dh]XaJjharUhar hRaJ h]XaJ hRhRjh-cUhRjhRU*jNh-ch-cCJUmHnH uhRCJmHnH ujhRCJUmHnH uhRmHnHuhmHnHuh+HhR@tjharUjh-cU! 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DDD D\D^D`D|D~DDDDDDDDDDDDDGGGGGGĹĹą}ypf`Pfj$h2hQ5UaJ hQ5aJjhQ5UaJh*bhQ5aJhQ5hkCJaJh}/h}/CJmHnH ujh-cUhjh-cUh}/jh}/Uhag6CJmHnH uh}/CJmHnH uhCJmHnH ujh}/CJUmHnH u*j3h-ch-cCJUmHnH uDDGGGGGc%|~c%~c%~c%uc% $IfgdQ5 $IfgdQ5dL$If^gdQ5hkdk$$IfF4w%%0%4(4 FaFf4GGGGGGHHH$H:HHRHTHVH`HbHdHfHjHHH2Iⶬ~xfUGUh I6B*CJaJph hh I6B*CJaJph#h Ih I6B*CJH*aJph hQ5aJjh-cUmHnHujGhGh-cU hGh-cjhGh-cUh-c0J%CJaJhQ5hQ50J%CJaJh*bhQ5aJh}/CJaJh}/h}/CJmHnH uhQ5jhQ5UaJjh-cUaJmHnHuGGHHHHHdH(+ c%c%c%c%c%|c% $$IfgdQ5 $IfgdQ5 $IfgdQ5hkd$$IfF4 %%0%4(4 FaFf4dHfHIJJp- xc%:xc%:oc% $$IfgdQ5 rd$7$8$H$If^`rgd Ihkd$$IfF4%%0%4(4 FaFf42ILIIIIJJBJJJJJJJJJJJJŶᲬh h.Fnh] hhQ6K h IaJh Ih I6B*CJH*aJphhr66B*CJaJphh,+6B*CJaJph hh I6B*CJaJphh26B*CJaJphJJJJJJJJJJJJJJz%:xxxxvxxxxxz%:$ rd7$8$H$^`ra$gd Ihkdx$$IfF4%%0%4(4 FaFf4 - 0&P :p:. 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