ࡱ> !` \bjbjXX7~::,  T + + +8X++XY,40000666XXXXXXX$[h^Yi65@666X" 00|Y<<<6 l0 l0V<6X<<NOV , ,S0, PdP +6XQ0TLY0YR^9^`S^Sp66<66666XX ;666Y6666XXXd(dXXX(.BP  Sollicitud de cribratge de segon trimestre Dades de la gestantNom  FORMTEXT      1r cognom  FORMTEXT      2n cognom  FORMTEXT      CIP  FORMTEXT      Telfon  FORMTEXT      Adrea  FORMTEXT      Municipi/localitat  FORMTEXT      Codi postal  FORMTEXT      Regi Sanitria de residncia  FORMTEXT      Data de naixement  FORMTEXT      Nombre d embarassos anteriors (frmula obsttrica)  FORMTEXT    /  FORMTEXT    /  FORMTEXT    /  FORMTEXT    GT PP A FVClasse social1  FORMTEXT      Nivell d estudis2  FORMTEXT       Factors de correcci (l absncia d aquestes dades pot influir en el resultat final del risc calculat)Raa/tnia  FORMCHECKBOX  blanca  FORMCHECKBOX  negra  FORMCHECKBOX  asitica  FORMCHECKBOX  altra (especifiqueu-la):  FORMTEXT      Pes  FORMTEXT       kgConsum de tabac  FORMCHECKBOX  no  FORMCHECKBOX  s (especifiqueu el nombre aproximat de cigarrets/dia):  FORMTEXT      Diabetis insulinodependent  FORMCHECKBOX  no  FORMCHECKBOX  s, ben controlada  FORMCHECKBOX  s, no controladaGestaci prvia amb malformacions  FORMCHECKBOX  no  FORMCHECKBOX  s (especifiqueu quina):  FORMTEXT       Dades de la gestaciGestaci  FORMCHECKBOX  nica  FORMCHECKBOX  doble, monocorial  FORMCHECKBOX  doble, bicorial  FORMCHECKBOX  desconegudaEdat gestacional: setmanes de gestaci segons DUR  FORMTEXT      Prdues prvies a l extracci  FORMCHECKBOX  no  FORMCHECKBOX  sSi la gestaci s per reproducci assistida amb donaci d ovcits, especifiqueu l edat de la donadora d ovcits  FORMTEXT       anys Dades ecogrfiquesCognoms i nom de l ecografista  FORMTEXT      Telfon de contac:DXZ\h  " ΁me΁Q&j~hhzUmHnH ujh"U&jhhzUmHnH u jhhzUmHnH uhhzmHnH ujhujYU jhujYUmHnH uhujYmHnH ujhujYUmHnH u hhzhh+CJ hh hh+hh2jhh+UZ\ 0 ztztz$If$If  &$ $If`kd$$IfFO%%04 FaF$If $Ifgd X\r\\\" , . 0 : < P R T ^ ` b p r t  ڿӱڝӖyeyy&jPhh+UmHnH uhh+mHnH u jhh+UmHnH u hh+&j.hhzUmHnH uhhz6B*]ph&jhhzUmHnH u hhzhhzmHnH u jhhzUmHnH ujh"U 0 2 : b r ue\S\ $Ifgdz $Ifgdz &$ $Ifgdzkd$$IfF4F/ %/   0    4 FaFf4 8 ` {uouou$If$If  &$ $Ifvkd$$IfF40% 04 FaFf4     6 8 : N P R \ ^ ` b ǞvbZvvjh-=U&j\hh-=UmHnH uhh-=mHnH u jhh-=UmHnH u hh-=h-=&j$hh+UmHnH uhh+6B*]ph hh+hh+mHnH ujh"U jhh+UmHnH u&jhh+UmHnH u` b  x ue\e\S $Ifgd-= $Ifgd-= &$ $Ifgd-=kd$$IfF4F % C0    4 FaFf4      v x z | õãsjUsj)jh]Nh-=>*UmHnH uh-=mHnH ujh]Nh-=>*U)j0h]Nh-=>*UmHnH uh]Nh-=>*mHnH u#jh]Nh-=>*UmHnH uhh-=6B*]phh-=hh-=mHnH ujh-=U jhh-=UmHnH u&jhh-=UmHnH u      , . 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Directives de l Administraci pblica i d empreses de 10 o ms persones assalariades. Professions associades a titulacions de segon i tercer cicle universitari. 2. Directives d empreses de menys de 10 persones assalariades. Professions associades a titulacions de primer cicle universitari. Tcniques i professionals de suport. Artistes i esportistes. 3. Administratives i professionals de suport a la gesti administrativa i financera. Treballadores dels serveis personals i de seguretat. Treballadores per compte d altri. Supervisores de treballadors/ores manuals. 4. Treballadores manuals qualificades. 5. Treballadores manuals semiqualificades. 6. Treballadores no qualificades. 7. Dones en atur. 8. Dones que treballen a casa. 2 Poseu-hi el nm. que correspongui: 1. No t estudis. 2. Estudis primaris. 3. Estudis secundaris de batxillerat. 4. Estudis secundaris de formaci professional. 5. Estudis universitaris de grau mitj (diplomatures). 6. Estudis universitaris de grau superior (llicenciatures).     240 Z582STS PP P*P,P.P0PVPXPZPnPpPrP|P~PPPPPPPPPPPQ QQ Q"Qyh]L jh~UmHnH uh~CJmHnH u j1h~UmHnH uhh~mHnH ujh~U jh~UmHnH uh~mHnH ujh~UmHnH u hh~h~ hhthhtmHnH ujhtU jhhtUmHnH u&jhhtUmHnH u.P0PXPPP:QxofY  $Ifgd~ $Ifgd~ $Ifgd  &$ $Ifgd vkd$$IfF40% 04 FaFf4"Q,Q.Q0Q8Q:QQQQQQQQQQQQQQQRRzq`zXzLHhhhhhmHnH ujhhU j_hhUmHnH uhhmHnH ujhhUmHnH u hhhhhmHnHsH ujhhUmHnHsH u hh#hh#56CJ\]h hhhhhh~mHnH uh~CJmHnH u hh~jh~UmHnH ujh~U:QQQ|s $Ifgd# $Ifgdhykd$$IfF40%04 FaFf4yt~QQQQR:RbRR|| $Ifgdh $Ifgdh &$ $Ifgdh`kd$$IfFq%%04 FaFRR(R*R,R6R8R:R`RbRdRxRzR|RRRRRRRRRRRRRRRRRRRSüvre\hr/hr/CJjhr/hr/CJUhr/hh+mHnH u hh+h{~ThhCJaJ&jy!hhhUmHnH u&j3 hhhUmHnH u hhhhhjhhU&jhhhUmHnH uhhhmHnH u jhhhUmHnH u RRRRul_  $Ifgd}R. $Ifgd}R.kd $$IfF4F%3 0    4 FaFf4RRRRR Sl_ $ $Ifgdr/$ d$Ifa$gd{~T  $Ifgd{~T  $Ifgd{~Tckd!$$IfF4%%04 FaFf4SSS S"S$S&SJSLSNSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSTβyβeyYhqehqe6CJaJ&j$hhhUmHnH ujhhU&jG$hhhUmHnH uhhhmHnH u jhhhUmHnH u hhh hhhh hh5CJ h!hhhhhh+CJ hh+jhr/hr/CJUj"hr/hr/CJU S"S&SLSNS'fkd#$$IfF4&%%04 FaFf4ytqe  $Ifgdhckd"$$IfF4%%04 FaFf4NSSSSSSTcA!& de.d$If]e^`.gd-=ykd%$$IfF40% 04 FaFf4yt2S $Ifgdh $Ifgdh &$ $IfgdhTTTTVTUUW WlXnXXXY YvYxYYYZZZ ZfZnZpZZZZZZZZZ[[[[f[h[p[r[[[[[N\P\T\V\X\Z\^\`\d\f\j\l\p\˿洫椝hxjhxU h3#dh3#d hhqehx6CJaJhx6CJH*aJhqeh-=6CJaJh-=6CJaJh2S6CJaJhqe6CJaJhqehqe6CJaJh2Shqe6CJH*aJ9TNTUWXYpYYYZZhZs"& dH,dLP$If]H^`,gdx!& de.d$If]e^`.gd-=#& Hed`($If]e^`gd-=#& dd,dLP$If]d^`,gd2S hZZZ[j[[T\V\X\\\^\cYWW &d8Pgd2S~kd%$$IfF40>%> 024 FaFf4ytx& GCd`<$If^`gd-= ^\b\d\h\j\n\p\r\t\v\\\\\\\\\\\\ &d8Pgd2Sgdh)gdhp\r\\\\\\ h3#dh3#dhxh+5 0&P :p-=. 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Peu  8!>Or> SCS$da$ CJOJQJ:O: F/ttol 5CJJ'@J Referncia de comentariCJ\O\ F/ttol apartat &d8@&^5NON F/pregunta &d8^CJVOV F/resposta &d^ mHnHu^O^ F/espai preapartat &dp^CJNON F/espai precasella dCJ\O\ F/resposta casella fudCJ>@> Text de comentari T@T Text de nota a peu de pgina!`&@!` "Referncia de nota a peu de pginaH*ROBR F/espai signatura# f(OB( F/data$:OQ: F/data numricaCJTObT F/notes& fu yU"6B*]phRP@rR Text independent 2 'xx 5\aJDOD F/ttol subapartat(CJ6O6 F/codi )dCJ :@: Capalera * C"NON Helv_12+$da$CJKHOJQJtH Q Q Q ~ 6Q -.BCH\fz01Ocu&:L`ab_`d{xy,@g 1EFVjkuvw ' d   4 G ] * + ; G R %$c%c%0  0 0 x x __x x HHL L     ggg3HHc%c%0c%c%c%c%c%c%c%c%c%c%kkllc%c%c%c%{{\ \ HHc%c%0HH\ \ c%c%c%c%c%v:c%-c%c%0{{\ \ p|k pk |k k k k k k r%$$-.BCH\fz01Ocu&:L`ab_`d{xy,@g 1EFVjkuvw ' d   4 G ] * + , . / 1 2 4 5 7 8 9 : ; G H I J K L M N O R 000 0 00 00 00 0 00 00 0 00 00 00 0 00 00 000 0 00 00 0 00 0 00 0 00 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 00 0 00 0 00 0 00 00 0 00 00 0 00 0 00 00 00 0 00 0 000$0 0 00 0 00 00 0 &0&0&0&0&0&0&0&0&0&0 &0&0&0&0&0&0&0&0 0 &000000000000)0000000000(01`a* + R 00 0[000000 00900 00lg000 00g000 0 0 O@0"0 0 `@0" 00P>c@0" 009@0" 0" "  f `~2P"QRSTp\\ !#%/147:>0 ` x L 6Jv.P:QQRR SNSThZ^\\  "$&'0235689;<=\ HTZfrx(.O[au&28LX^ 0KW]dpv*/?Td (8L\n~,8>gsy 1=CVbh|Q FF4F4FFFTFFFTFTFFFFFTFG$G$G$G$FTF4G$G$FTG$G$G$G$G$FTG$G$G$G$FTG$G$FTFTFFFFFF4F4FFTFTF  *_"$"!ASrn%2$2g~s"$C,H %"$|EnʖhW8""$I1TFXͷSwے% p0e0e    3  8c8c     ?1 d0u0@Ty2 NP'p<'pA)BCD|E@ j( ? tB  6 D?"  # l 3?" 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A --22 Z fDiabetis insulinodependent0%%%!%"%%%%%%%%%%% 2 Z f $f'f-f'- -   --  '-  2 f -2 )fno%% 2 sf *ff'- -   --  '-  2 f -&2 fs, ben controlada"%%%"%%%%%$ 2 f Ӳff'- -  --  '-  2  f -%2 ) fs, no controladaa"%%"%%%%%%- 2  f -f'- @ ! -- @ ! -- @ !  --=2 / !fGestaci prvia amb malformacions 4%"$"%%%!%$8%9$%9$"$%" 2 / f #f'f-f'- -  g --  '-  2 f -2 )fno%% 2 sf *ff'- -  g --  '-  2 f -2 fs "-  2 Hf(especifiqueu %"%%!%%%%2 fquin%%%2 ffa):%-  2 f - 2 f 2 f . 2 f 2 f . 2 "f 2 "f . 2 Pf 2 Pf . 2 ~f 2 ~f . 2 f /f'- @ ! -- 2 f .f'-)2 ] fDades de la gestaci<.3..4..4.../3@"Arial- 2 ] f )f'- @ ! --2 fGestaci4%"$"% 2 f #f'f-f'- - /  --  '-  2 ) f -2 ) )fnicac%%"% 2 ) f ff'- - /  --  '-  2 ) f -"2 ) fdoble, monocori%%%%9%%$"%2 ) fal% 2 ) f ff'- - / --  '-  2 )  f -2 ) ) fdoble, bico%%%%%"%2 ) m fri2 ) fal% 2 ) f :ff'- - / C  --  '-  2 ) L f -2 ) c fdesconeguda%%""%%%%%%%- 2 ) f .f'- @ !p --U2 1 fEdat gestacional: setmanes de gestaci segons DURa-%%%$"$"%%%"%9%%$"%$%$"$"%"%%%%!000 2  f $f '- 2  f 2  f . 2  f 2  f . 2 ! f 2 ! f . 2 O f 2 O f / 2 ~ f 2 ~ f . 2  f /f '-,2  fPrdues prvies a lex-%%%%"%%!%!%% 2 <  ftracci%!"% 2  f #f 'f -f '- -  --  '-  2  f -2   fno%% 2 Z  f Cf f '- -  --  '-  2  f -2  fs"- 2 5 f .f '- @ !K -- @ !K -- @ !K --2 dofSi la gestaci s per reproducci assistida amb donaci dovcits, especifiqueu ledat de la donadora dovcits-$%%!%!%$"%%%%%%%!"%$"!!%%$9$%%%%"$%%!%"!$!%%"%%%$%%%%%$%%%%%%%%%!%""  2 d}f # f'- 2 f 2 f . 2 f 2 f . 2 !f 2 !f . 2 Of 2 Of / 2 ~f 2 ~f . 2 f -2 fanys%%!"- 2 Pf /f'- @ !-- @ ! -- @ ! -- 2 ?f  2 ?f $f'-&2 fDades ecogrfiques<.3....33!.33..- 2 f *f'- @ !--82  fCognoms i nom de lecografista0%%%%8"%$8%%$"%%%"% 2 l f #f '- 2 ^ f 2 ^ f . 2 ^ f 2 ^ f . 2 ^! f 2 ^! f . 2 ^O f 2 ^O f / 2 ^~ f 2 ^~ f . 2 ^ f /f '-(2   fTelfon de contacte)%%%%%%"%%$"% 2  f #f '- 2 ^  f 2 ^  f . 2 ^  f 2 ^  f . 2 ^  f 2 ^  f . 2 ^' f 2 ^' f / 2 ^V f 2 ^V f . 2 ^ f /f '- @ ! -- @ ! -- @ ! --(2  fData de lecografia0%%%%$"%%%% 2  f #f '- 2 3 f 2 3 f . 2 3 f 2 3 f . 2 3! f 2 3! f . 2 3O f 2 3O f / 2 3~ f 2 3~ f . 2 3 f /f '-82   fEdat gestacional el dia de le-%%%$"$"%%%%%$%%$2   fcografia"%%%% 2  f #f '- 2 3  f 2 3  f . 2 3  f 2 3  f . 2 3  f 2 3  f . 2 3(  f 2 3(  f / 2 3W  f 2 3W  f . 2 3  f -2 3  fsetmanes"%9%%%! 2 3  f - 2 3  f 2 3  f . 2 3  f 2 3  f . 2 3  f 2 3  f . 2 3( f 2 3( f / 2 3W f 2 3W f . 2 3 f -2 3 fdie%% 2 3 fs"- 2 3 f .f '- @ !-- @ ! -- @ ! -- @ ! -- @ ! -- 2 f .f'-2 fDades<.3..I2 )f del metge/essa o llevador/a sollicitant4.J.3../..3./.33 ..3..3- 2  f *f'- @ !U-- @ !U -- @ !U --2 O  fCognoms i nom0%%%%8"%$9 2 O f #f '- 2  f 2  f . 2  f 2  f . 2 ! f 2 ! f . 2 O f 2 O f / 2 ~ f 2 ~ f . 2  f /f '-,2 O  fNm. de collegiat/ada0%8%$"%%%%%%% 2 O6  f #f '- 2   f 2   f . 2   f 2   f . 2   f 2   f . 2 (  f 2 (  f / 2 W  f 2 W  f . 2   f /f '-(2 O  fTelfon de contactea)%%%%%%"%%$"% 2 O f #f '- 2   f 2   f . 2   f 2   f . 2   f 2   f . 2 ' f 2 ' f / 2 V f 2 V f . 2  f /f '- @ !-- @ ! -- @ ! -- @ ! -- @ ! --"2 #fCentre sanitari0%%%"%%% 2 #wf $f'- 2 f 2 f . 2 f 2 f . 2 !f 2 !f . 2 Of 2 Of / 2 ~f 2 ~f .- 2 f &f'- @ !-- @ ! -- @ ! -- @ ! -- @ ! -2  fSignatura-%%%%% 2 f #f'- 2 ef -f' 2 f -f'-2 fData 0%%- 2 ef 2 ef . 2 f 2 f . 2 f 2 f . 2 f 2 f . 2 f 2 f .- 2 Kf &f'- @ !- 2 {f  2 {f $f'-%2 fCentre dextraccit<.3 .3.. /.. 2 hf3- 2 f &f'- @ !0-22 * fNom del centre dextracci0%8%%"%%%%% %!"% 2 * f #f '- 2  f 2  f . 2  f 2  f . 2 ! f 2 ! f . 2 O f 2 O f / 2 ~ f 2 ~ f . 2  f /f '-(2 *  fData de lextraccia0%%%%% %"!% 2 * f #f '- 2   f 2   f . 2   f 2   f . 2   f 2   f . 2 ' f 2 ' f / 2 V f 2 V f . 2  f /f '- @ ! -- @ ! -- @ ! -@"Arial-   2 f  f'@"Arial-  2 f1- 2 f Poseu'  ! 2 f-82 fhi el nmero que correspongui:   1   !! ! !  2 f  f'  2 f :2 f1.  2 1f 2 ;bfDirectives de lAdministraci pblica i dempreses de 10 o ms persones assalariades. Professions *    !  ' 1   !   1      1! !! !    ! !'!   f' .2 <fassociades a titulacion   !     F2 'fs de segon i tercer cicle universitari. ! ! !   ! !    2 % f  f'  2 f :2 f2.  2 1f 2 ;dfDirectives dempreses de menys de 10 persones assalariades. Professions associades a titulacions de *     1!   1!! !! !  ! !   ! ' ! !    !      ! f' 2 ]<Wfprimer cicle universitari. Tcniques i professionals de suport. Artistes i esportistes.  1     ! $  !      !   ! '    !  2 ] f  f'  2 f :2 f3.  2 1f )2 ;fAdministratives i pr' 1   !  2 *Yfofessionals de suport a la gesti administrativa i financera. Treballadores dels serveis   !  !! !! !!  !! 1      ! !!$  !   !  f' a2 <9fpersonals i de seguretat. Treballadores per compte daltr  !    !  !$  !   ! 1!   2 fi M2 ,f. Supervisores de treballadors/ores manuals.'! ! !!! ! ! !! 1 !  2  f  f'  2 Gf :2 Gf4.  2 G1f @2 G;#fTreballadores manuals qualificades.a$  !  1 ! !   !  2 Gf  f'  2 f :2 f5.  2 1f )2 ;fTreballadores manual$  !  1 ! (2 nfs semiqualificades.l 1 !   !! 2 \f  f'  2 f :2 f6.  2 1f 82 ;fTreballadores no qualificades.$  !  ! !  !  2 Df  f'  2 Af :2 Af7.  2 A1f 2 A;fDones en atur.* !! !  2 Af  f'  2 f :82 f8. Dones que treballen a casa. *! ! !   !  2 f ! f'  2 f  f'-  2 f2- 2 f Poseu'  ! 2 Tf-52 gfhi el nm. que correspongui:   1! !!!! !  2 Gf  f'  2 f :2 f1.  2 f 2  fNo t estudis* !   2 Uf. 2 ef  f'  2 f :2 f2.  2 f #2 fEstudis primaris'   1!  2 f. 2 f  f'  2 <f :2 <f3.  2 <f =2 <!fEstudis secundaris de batxillerats'   ! ! ! !   ! 2 <Ef. 2 <Uf  f'  2 f :2 f4.  2 f 52 fEstudis secundaris de formac' 3 ! !  4 3 1 2 efi ! f' 2  fprofessional !  ! 2 ;f. 2 Kf  f'  2 6f :2 6f5.  2 6f A2 6$fEstudis universitaris de grau mitj '       !! 1  ! f'  2 yf(diplomatures)  1 !  2 yuf. 2 yf  f'  2 f :2 f6.  2 f 82 fEstudis universitaris de grau ' N     N M!!! f' /2 fsuperior (llicenciatures !  !  !  ! 2 Hf) 2 [f. 2 kf ! f'- @ ! -- @ ! -- @ ! -- @ !-- @ !--  2 bf $ fb'-ffbbeeaadd``cc__bb^^aa]]``\\__[[^^ZZ ] ]Y Y  \ \X X  [ [W W  Z ZV V  Y YU U XXTTWWSSVVRRUUQQTTPP՜.+,0x px  @ CatSalut&  ,Sollicitud de cribratge de segon trimestre,Sollicitud de transport sanitari no urgent TtolTtulo  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FPՏPData @&1TableT$_WordDocument7~SummaryInformation(ȍDocumentSummaryInformation8CompObju  F#Document del Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q