PRESENTACIÓN
Eduard
Rius i Pey, Consejero de Sanidad y Seguridad Social
Nuestro sistema de salud, al igual que los de la mayoría de países
de nuestro entorno, se encuentra ante el gran reto de hacer frente a los
incrementos de la demanda y de las necesidades de la población
con unos recursos limitados, y de ofrecer, al mismo tiempo, unos servicios
de salud eficientes y de calidad que contribuyan a la mejora de la salud
de los ciudadanos.
Ante esta situación debemos basarnos en una adecuada organización del sistema de salud, así como en instrumentos potentes de planificación y gestión de servicios, teniendo en cuenta siempre que la eficiencia global del sistema depende en gran medida de la contribución de cada profesional, lo que sitúa a éste en un lugar relevante para conseguir una mejora de la eficiencia.
Tanto los profesionales, en el momento de adoptar decisiones clínicas, como los planificadores y gestores de servicios sanitarios, requieren un elemento común imprescindible: la información.
La información sanitaria es, así pues, uno de los elementos básicos para tomar la mayoría de decisiones del sistema, lo que incluye desde información socioeconómica y demográfica hasta información de los recursos utilizados en el sistema común de salud, pasando por información acerca de la actividad realizada i la morbilidad atendida en la red sanitaria.
En el ámbito de la atención hospitalaria disponemos del registro del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBDAH), que constituye la base para analizar la adecuación y calidad de la atención prestada, la accesibilidad, las variaciones en la práctica clínica, el índice de complejidad de cada centro y los costes por patologías.
Para poder disponer de dicha información se han necesitado esfuerzos técnicos, humanos y económicos muy importantes, tanto por parte de los hospitales como de la administración sanitaria. Pero no hay duda de que la utilidad de este instrumento hace que los beneficios potenciales sean claramente superiores a los recursos destinados. Tenemos en nuestras manos un instrumento, el registro del CMBDAH, que, siempre con riguroso respeto a las normas sobre confidencialidad y utilización, está a disposición de los gestores, profesionales asistenciales e investigadores que lo requieran.
Es voluntad del Departamento de Sanidad y del Servicio Catalán de la Salud impulsar esta utilización, puesto que es la manera de avanzar hacia los objetivos propuestos mejorando y manteniendo la calidad del registro.
INTRODUCCIÓN
El registro sistemático de la morbilidad y la actividad de los centros hospitalarios es un instrumento muy importante para los hospitales y las administraciones sanitarias, porque permite conocer la patología atendida y las características de la atención prestada, así como su evolución temporal. Por consiguiente, es un medio indispensable para la gestión de los centros, para la planificación y evaluación, y también para definir la compra de servicios.
Según la orden de 23 de noviembre de 1990, "todos los centros y establecimientos sanitarios públicos y privados radicados en Cataluña quedan obligados a la elaboración del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBDAH) para todos los pacientes ingresados que hayan producido, por lo menos, una estancia, y que será remitido periódicamente al Departamento de Sanidad y Seguridad Social".
La gestión del registro del CMBDAH se traspasó al Servicio Catalán de la Salud el año 1993. Desde entonces, el esfuerzo realizado por los hospitales y la Administración, especialmente en estos últimos años, ha permitido mejorar la calidad de los datos y lograr que éstos resulten más asequibles.
Con objeto de difundir al conjunto del sistema sanitario la información del Área Sanitaria, en el año 1994 se inició la publicación de los informes "Actividad sanitaria". En el marco de esta línea editorial la serie CMBDAH empezó con la publicación Altas de los hospitales de agudos de Cataluña 1993.
En los últimos años se han producido dos hechos importantes: por una parte, un cambio en la oferta asistencial, en el sentido de la progresiva ambulatorización de procedimientos que históricamente se realizaban en régimen de internamiento y, por otra, la entrada en vigor del nuevo sistema de pago (Decreto 197/1997, de 22 de julio) que rige la contratación de servicios sanitarios en el ámbito del Servicio Catalán de la Salud.
Los crecientes requerimientos de información sobre los procesos asistenciales atendidos ambulatoriamente, así como los de los pacientes subagudos de los centros monográficos psiquiátricos, hicieron aconsejable la recogida sistemática de los mismos a través del CMBDAH.
Por esta razón, la modificación del Manual de notificación del registro del CMBDAH del año 1996 recoge los criterios siguientes: "Deben notificarse al CMBDAH todas las altas de hospitalización de pacientes agudos, incluidas las de cirugía mayor ambulatoria y las de hospital de día, de todos los centros, públicos o privados, radicados en Cataluña."
La implantación del nuevo sistema de pago de los centros de la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP) ha contribuido a mejorar la exhaustividad y calidad de la información, ya que parte del pago del proceso asistencial tiene en cuenta la complejidad de la patología atendida, que se determina a partir de la información que consta en el CMBDAH, aunque no es objeto de análisis en este informe.
La información del registro del CMBDAH, siempre con riguroso respeto a las normas sobre confidencialidad y utilización del mismo, está a disposición de los gestores, profesionales asistenciales e investigadores que lo requieran, siendo voluntad del Departamento y del Servicio impulsar dicha utilización porque se entiende que es el mejor modo de avanzar hacia los objetivos propuestos, así como de mejorar y mantener la calidad del registro.
Desde la edición del último informe, el año 1995, los cambios producidos han consolidado el CMBDAH como instrumento de la administración sanitaria para la recogida sistemática de información relativa a la morbilidad atendida en los hospitales. Reanudamos aquí la edición de los informes "Actividad sanitaria" con la publicación Altas de los hospitales de agudos de Cataluña 1996-1999, con la intención de seguir difundiendo al conjunto del sistema sanitario la información que consta en el CMBDAH.
Los registros con base poblacional permiten analizar las diferencias en los patrones de utilización de los servicios sanitarios según el territorio de residencia. Para practicar estos análisis debe disponerse de una buena cobertura de los registros teniendo en cuenta las limitaciones que puede suponer la falta de exhaustividad en algunas patologías o grupos de edad (como, por ejemplo, los partos atendidos en hospitales privados).
En esta edición
se presenta la distribución de la actividad de hospitalización
por regiones y sectores sanitarios. La investigación de los
factores que condicionan el uso de recursos a nivel territorial
requiere un análisis en profundidad a partir de dicha información
y de otras externas al CMBDAH.
EL REGISTRO DEL CMBDAH
Objectivos
y características generales
El objetivo fundamental del registro del CMBDAH es disponer de un banco de datos exhaustivo y válido sobre morbilidad y actividad hospitalaria, útil para conocer la patología atendida en los centros, la planificación sanitaria, la evaluación de los recursos y la compra de servicios.
Es un registro con base poblacional, que recoge información de la actividad asistencial de los hospitales de agudos y de los hospitales monográficos psiquiátricos de Cataluña.
La información recogida en los hospitales de agudos corresponde a la actividad de hospitalización convencional, a los procedimientos quirúrgicos ambulatorios (CMA) y a los episodios de hospital de día (HdD).El registro recoge los datos del CMBDAH codificados según criterios preestablecidos para que sean compatibles y comparables con otros sistemas de información.
Variables sociodemográficas:
Variables administrativas:
Los criterios para la codificación de las variables sociodemográficas, administrativas y perinatales se recogen en el Manual de notificación del registro del CMBDAH del año 1996. En cuanto a las variables clínicas, se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, Modificación Clínica (CIM·9·MC). En el periodo 1996-1999, se han producido dos actualizaciones de la CIM. Dichos cambios de versión consisten básicamente en dar mayor especificidad a los códigos y no afectan a los resultados de los análisis por año que se presentan en este informe, puesto que los datos se analizan por agrupaciones de códigos.
Organización y funcionamiento
Los hospitales remiten cada tres meses al registro del CMBDAH los datos correspondientes a su actividad, sea en disquete o por correo electrónico.
Dichos datos, una vez recibidos, se validan con arreglo a los criterios que se exponen en el apartado de control de calidad, enviándose a cada hospital el resumen de la validación. A final de año, los centros reciben informes de su actividad, comparada con la de los hospitales de las mismas características. Una vez al año, los datos correspondientes a la hospitalización convencional y a la CMA se envían al Ministerio de Sanidad y Consumo para su incorporación al registro del CMBDAH estatal.
El CMBDAH es asimismo una fuente de información accesible para usuarios externos y debe dar respuesta a las demandas que se efectúen desde otros ámbitos. En todos los casos, la entrega de los datos está sometida a la normativa vigente en cuanto a confidencialidad y utilización de la información.
Desde la incorporación al CMBDAH de la actividad de CMA, de HdD y de los centros monográficos psiquiátricos, la actividad notificada al CMBDAH se clasifica en uno de los siguientes tipos:
Control de calidad
Durante el año 1999 el registro del CMBDAH ha recibido información de 79 hospitales de agudos (63 de ellos pertenecientes a la red hospitalaria de utilización pública (XHUP) y 16 no pertenecientes a la misma) y de 11 hospitales monográficos psiquiátricos (ANEXO 1).
Durante el periodo 1996-1999 el número de hospitales que notifican al CMBDAH ha ido cambiando, tanto en lo que respecta al número como a su pertenencia o no a la XHUP (TABLA 1).
La diferencia en el número de hospitales de la XHUP (cinco menos) entre el año 1996 y el año 1997 se debe a que dos centros que pertenecían a la XHUP dejan de prestar actividad de agudos para convertirse en centros sociosanitarios y tres dejan de pertenecer a la XHUP, aun cuando siguen prestando actividad de agudos. Por otra parte, se incorpora al CMBDAH un nuevo centro que no pertenece a la XHUP.
Durante el año 1999 se ha incorporado otro centro no perteneciente a la XHUP.
La información que consta en el registro supone el 100% de las altas de la XHUP y una tercera parte de la actividad de los hospitales no pertenecientes a ésta.
En el periodo 1996-1999, la actividad total notificada al CMBDAH se ha incrementado en un 22,8% (TABLA 2). Dicho aumento se ha producido en todas las categorías, pero principalmente
en la actividad correspondiente a CMA (incremento del 246,9%) y HdD (incremento del 350,3%). Estos incrementos tan importantes se explican, por una parte, por el aumento de la exhaustividad del registro y, por otra, por el incremento real de la actividad.
En lo que respecta a la hospitalización convencional, el aumento ha sido más moderado (incremento del 5,4%) mientras la actividad correspondiente a subagudos psiquiátricos se ha incrementado en un 9,0%. En este caso, hay que tener en cuenta que los datos correspondientes al año 1999 no son exhaustivos debido a la falta de información de un hospital monográfico psiquiátrico.
Al comparar información de diferentes años deben considerarse los cambios que se han producido en la cobertura del registro, tanto desde el punto de vista cualitativo como cuantitativo.
Validación interna
Los datos recibidos se validan internamente para conocer la calidad de la información, detectar los posibles errores para cada una de las variables y comprobar la coherencia entre las mismas. La validación se realiza siguiendo los criterios establecidos en el Manual de notificación del registro del CMBDAH y de acuerdo con la codificación de la CIM·9·MC.
En el proceso de validación interna se crean dos nuevas variables a partir de las variables originales: edad del enfermo (a partir de la fecha de nacimiento y la fecha de admisión) y días de estancia (a partir de la fecha de admisión y la fecha de alta).
A continuación se expone la validez de las variables correspondientes a la hospitalización convencional y a la CMA durante el año 1999.
En general, las variables identificadoras del alta, sociodemográficas y administrativas tienen un nivel de validez elevado. La validez de las variables clínicas ha mejorado considerablemente respecto al año 1995 (TABLA 3).
Variables identificadoras del alta
El registro del CMBDAH recoge los datos de cada centro correspondientes a hospitalización convencional, cirugía mayor ambulatoria (CMA), actividad de hospital de día (HdD) y atención a subagudos psiquiátricos.
Este informe recoge el análisis descriptivo del CMBDAH del año 1999, comparado con los de los años 1996, 1997 y 1998, con objeto de describir la evolución de algunos indicadores.
La razón de analizar conjuntamente los datos correspondientes a la hospitalización convencional con los de CMA se debe a que los procedimientos quirúrgicos mayores, susceptibles de atención ambulatoria, pueden requerir un ingreso en función de las características del enfermo (comorbilidad, condiciones sociodemográficas) o de las decisiones organizativas del centro (vinculadas a la dispersión de la población de referencia). Al ser uno de los objetivos del CMBDAH el análisis de la morbilidad hospitalaria, debe efectuarse un análisis conjunto.
Los datos correspondientes a hospital de día y a hospitales monográficos psiquiátricos se analizan por separado ya que corresponden a tipos de actividad con diferencias importantes entre sí y respecto al bloque de hospitalización convencional y CMA.
Estos conceptos también se utilizarán al referirnos a la HdD, aun cuando en lugar de hablar de altas hablaremos de episodios, al no producirse periodo de hospitalización alguno en este tipo de actividad.
En las tablas donde figuran las variables edad, sexo o estancia se han considerado altas nulas las que no son válidas para alguno de estos conceptos.
El resto de variables consideradas inválidas se han agrupado en la categoría de "desconocido".
En las tablas, los porcentajes inferiores a 0,05% se indican con "0,0". Cuando no consta ninguna alta, se indica con "-".
Al comparar la información entre años, deben tenerse en cuenta las implicaciones de los cambios generados por la modificación del Manual de notificación del registro del CMBDAH, así como los cambios en la cobertura y mejora de la cobertura de los datos.
El CMBDAH empezó a recoger información sobre HdD y CMA a partir del segundo semestre de 1996, por lo que la información sobre estos dos tipos de actividad hospitalaria se ha ido incorporando progresivamente.
Hospitalización
convencional y cirugía mayor ambulatoria
Altas y pacientes
El número de pacientes se calcula a partir del código del hospital y el número de historia clínica.
El número de historia clínica permite identificar a los pacientes que han sido atendidos más de una vez en un mismo hospital. Pero hay que tener en cuenta que, con los datos que recoge el registro, no puede saberse si un mismo paciente ha sido atendido en varios hospitales, de modo que el número de pacientes puede estar ligeramente sobrevalorado y, en consecuencia, la media de altas por paciente infravalorada.
La media de altas por paciente presenta diferencias por sexo (1,26 en hombres y 1,20 en mujeres) y por grupo de edad (FIGURA 1).
FIGURA 1El número de pacientes y la media de altas por año se muestra en la TABLA 4. Como puede observarse, el número de pacientes crece, sobre todo en lo que respecta a los pacientes con más de un alta, que entre 1996 y 1999 pasan de suponer el 14,0% al 15,5%. Este crecimiento está vinculado fundamentalmente al
La edad se calcula a partir de dos variables originales: la fecha de nacimiento y la de admisión.
La variable edad es inválida en un 0,04% de las altas a causa de la invalidez de alguna de las dos variables originales.
La variable sexo es inválida en un 0,002 de las altas.
Del total de altas, 362.220 (48,5%) corresponden a hombres y 384.649 (51,5%) a mujeres. Durante el periodo 1996-1999, estas proporciones son similares, si bien se observa un ligero aumento de la proporción de mujeres (51,0% el año 1996).
La media de edad es de 51,3 años (51,7 años para los hombres y 51,0 años para las mujeres).
La TABLA 5 muestra que durante el periodo de estudio las mujeres siempre son más jóvenes que los hombres y que la media de edad aumenta cada año en ambos sexos.
TABLA 5Nota: Tasa de hospitalización: número de altas por mil habitantes
Las altas de mujeres de edad comprendida entre 25 y 43 años suponen el 17,0% de las altas de mujeres y el 8,8% de todas las altas.
Las altas
de mayores de 64 años de ambos sexos representan el 38,5%
de todas las altas (34,8% el año 1996) y las de menores
de 5 años el 6,7% (7,2% el año 1996).
Las edades con mayor predominio de altas de sexo masculino son
las comprendidas entre 1 y 14 años.
La FIGURA 2 muestra la distribución porcentual por grupo de edad y sexo de las altas de residentes en Cataluña que constan en el registro del CMBDAH del año 1999 y de la población de Cataluña según el padrón del año 1996. A partir de estos datos, se ha calculado la tasa de hospitalización (TABLA 6).
Esta tasa es de 116,5 altas por 1.000 habitantes (102,4 el año 1996). Por grupo de edad, las tasas más elevadas corresponden a los menores de un año (473,4) y a los mayores de 84 años (406,0). En los menores de un año, el 59,3% de las altas corresponde a niños y niñas admitidos en el hospital durante la primera semana de vida (52,4% el año 1996). La tasa de hospitalización más baja es la del grupo de 10 a 14 años (34,1), sobre todo en las niñas.
Residencia
La variable lugar de residencia recoge los códigos de provincia, municipio, distrito (en el caso de los residentes en la ciudad de Barcelona) y país (en el caso de los extranjeros).
La invalidez de esta variable (14,2%) se ha reducido considerablemente respecto al año 1996 (17,2%), debiéndose los errores principalmente a la información referente al distrito municipal de los residentes en Barcelona. Si no se tiene en cuenta esta circunstancia, el código de residencia permite asignar municipio en un 97,1% de altas (95,9% el año 1996).
La información proporcionada por esta variable permite conocer la distribución territorial de las altas por región sanitaria y sector sanitario de residencia.
A partir del código de provincia se han podido asignar algunas altas en la región sanitaria correspondiente, pese a no ser válida la información del municipio. Esto ha permitido asignar la región de residencia en un 0,2% de altas que no tenían bien informado el municipio. Dicha asignación ha podido efectuarse en enfermos que residen en las regiones sanitarias de Lleida y Girona.
A partir del código de municipio se ha asignado a cada alta el sector sanitario de residencia. Para las altas de los residentes en la ciudad de Barcelona, en las que la asignación requiere conocer el distrito municipal, al no recogerse esta información todavía de forma exhaustiva, la asignación de sector sanitario no ha sido posible, por lo que todos los sectores de Barcelona se tratan de forma agregada.
La TABLA 7 muestra el número de altas por región sanitaria de residencia y la distribución según la región sanitaria del hospital donde se han producido.
TABLA 7De las 747.482 altas, a 710.129 (95,0%) se les ha podido asignar la región sanitaria de residencia. En lo que respecta a las altas restantes, 16.077 (2,2%) corresponden a residentes fuera de Cataluña y en 21.276 altas (2,8%) se desconoce la residencia.
De las 710.129 altas correspondientes a residentes en Cataluña, 597.160 (84,1%) corresponden a enfermos que han sido atendidos en centros hospitalarios de su región sanitaria de residencia (84,0% el año 1996) y 112.969 (15,9%) en hospitales de otras regiones; de estas altas, 65.106 (9,2%) corresponden a enfermos residentes en las regiones sanitarias Barcelona Ciutat, Costa de Ponent o Barcelonès Nord i Maresme que han sido atendidos en una de estas regiones vecinas (9,3% el año 1996). Las 47.863 altas restantes (6,7%) corresponden a movimientos entre otras regiones sanitarias.
De las altas donde consta la residencia fuera de Cataluña (TABLA 7), un 47,7% se han producido en los hospitales de la Región Sanitaria Barcelona Ciutat y un 17,4% se han generado en los hospitales de la Región Sanitaria Lleida, correspondiendo en su mayor parte a residentes en la provincia de Huesca. Aunque en términos absolutos es en los hospitales de la Región Sanitaria Barcelona Ciutat donde se produce el mayor número de altas de residentes de fuera de Cataluña, en términos relativos es en la Región Sanitaria Lleida donde el porcentaje de residentes fuera de Cataluña es más alto respecto al total de altas de los hospitales (7,9%). Para la Región Sanitaria Barcelona Ciutat el porcentaje es del 3,0%.
Nota: Población: número de habitantes según el censo del año 1996
En la valoración de las tasas, debe tenerse en cuenta que el registro todavía no recoge de forma exhaustiva la actividad de los hospitales privados. En cuanto a las altas financiadas por el SCS, la exhaustividad es prácticamente del 100%, existiendo una pequeña cantidad de altas (0,4%) financiadas por centros que no pertenecen a la XHUP y que todavía no notifican al CMBDAH.
Las tasas se han calculado según los datos que constan en el registro y el padrón del año 1996. Por consiguiente, las variaciones de población en algunos sectores sanitarios podrían afectar a los valores de los indicadores.
Al no ser homogénea la estructura de edad de las unidades territoriales analizadas, aparte de las tasas brutas de hospitalización también se han calculado las tasas de hospitalización estandarizadas, según el método directo con la población de Cataluña como estándar (TABLA 8).
Se observan diferencias, tanto por región sanitaria como por sector, en los cuatro indicadores calculados. Algunas de las tasas más bajas se dan en sectores de población más envejecida y viceversa (TABLA 8).
La TABLA 9 sintetiza la variación de estos indicadores para los años 1996 y 1999, a partir de la razón máximo/mínimo y del coeficiente de variación ponderado por población. La variación entre regiones es menor ya que en este nivel se compensan algunos de los casos extremos que se observan en los sectores.
TABLA 9La variación en las tasas estandarizadas, contrariamente a lo que cabría esperar, es superior en las tasas brutas.
La FIGURA 3 muestra las tasas de hospitalización estandarizadas de las altas financiadas por el SCS, por sector sanitario de residencia.
A efectos de comparación, se muestran asimismo la tasa correspondiente al conjunto de Cataluña y el coeficiente de variación ponderado por población. Del conjunto de sectores, 25 se encuentran dentro del rango delimitado por el coeficiente de variación, 9 y Barcelona ciudad, que se trata como un solo sector, están por debajo y los 11 sectores restantes están por encima.
Para valorar las diferencias en las tasas de hospitalización por sector sanitario de las altas financiadas por el SCS hay que tener presente que la asistencia hospitalaria de financiación pública en un territorio está condicionada por la oferta de otros tipos de asistencia sanitaria complementaria.
La oferta de asistencia privada en entidades de seguro libre, más destacada en zonas urbanas y de nivel socioeconómico elevado, puede ir acompañada de tasas de hospitalización pública relativamente bajas.
En algunas zonas rurales, donde la baja densidad poblacional y las buenas comunicaciones no justifican la presencia de un hospital, la atención primaria asume un papel sustitutivo en determinadas líneas de actuación. En este caso, las tasas de hospitalización pueden ser bajas.
Desde un punto de vista de política sanitaria, se justifica la presencia de un hospital en zonas de baja densidad poblacional de difícil comunicación por encontrarse, por ejemplo, en una zona montañosa. En este caso, las tasas de hospitalización son superiores a la media porque la oferta de atención que supone la proximidad de un hospital, por pequeño que sea, aumenta la demanda.
El actual escenario de envejecimiento de la población, en el que crece la proporción de enfermos de edad avanzada pluripatológicos, determina que la frecuentación hospitalaria de dichos enfermos dependa en gran parte de los recursos sociosanitarios existentes en la zona.
Por otra parte, debido a las variaciones de población observadas después del padrón de 1996, los sectores sanitarios con mayor crecimiento poblacional pueden tener las tasas sobrevaloradas, mientras que los que pierden población las tienen infravaloradas. Utilizando los datos de la revisión padronal de 1.1.1998, publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE), se observa que los sectores Garraf, Baix Penedès, Cerdanya, Val d'Aran, Baix Llobregat Centre y Baix Llobregat Nord ganan más del 4% de población, mientras que los sectores Pallars Jussà, L'Hospitalet, Terra Alta, Alta Ribagorça y Barcelonès Nord pierden más del 1% de población respecto a los datos del padrón del año 1996.
Régimen económico
El 84,7% de todas las altas que constan en el registro son financiadas por el SCS, proporción que es del 94,4% si sólo se analizan las altas generadas por los hospitales de la XHUP. El número de altas financiadas por el SCS en los hospitales que no pertenecen a la XHUP y que las notifican al registro del CMBDAH es de 7.434, cifra sensiblemente superior a las que se notificaron el año 1996, que fueron 1.241. El aumento observado corresponde a la actividad de los hospitales que en los últimos años han dejado de pertenecer a la XHUP. La FIGURA 4 muestra la distribución de las altas no financiadas por el SCS según el régimen económico.
De las 15.178 de financiación particular (2,0% de todas las altas y 13,3% de las altas no financiadas por el SCS), 3.858 se producen en hospitales de la XHUP y 11.320 en hospitales que no pertenecen a la red.
Circunstancias de admisión y alta
La variable circunstancia de admisión es inválida en un 10% de las altas. Para el conjunto de las altas, las programadas representan un 48,4% y las urgentes un 51,6%, distribución similar a la del periodo 1996-1999. Pese al gran crecimiento de la actividad programada de CMA, el número de admisiones urgentes también ha crecido en una proporción similar.
En lo que respecta a la variable circunstancia de alta, un 0,4% de las altas son inválidas. El 93,5% de los enfermos dados de alta se traslada a su domicilio (TABLA 10). Las 22.518 defunciones representan el 40,1% del total de muertes de Cataluña en el año 1999, proporción superior a la del año 1996, que fue del 37,2%.
TABLA 10La estancia es una variable calculada a partir de la fecha de admisión y la de alta. Las altas inválidas para el cálculo de las estancias son el 0,03% del total (porcentaje que incluye las estancias superiores a 6 meses).
La estancia media presenta una variabilidad muy grande respecto a otras variables como edad, sexo, diagnóstico y financiación , entre otras.
Las altas financiadas por el SCS en el año 1999 tienen una estancia media de 6,5 días y las no financiadas de 5,1 días (7,7 días y 5,7 días el año 1996, respectivamente). La menor estancia media de las altas no financiadas por el SCS se explica, fundamentalmente, por la menor complejidad de los enfermos atendidos.
En los hombres la estancia media es de 6,7 días y en las mujeres de 5,9 días. En general, se observa una clara tendencia al aumento de la estancia media con la edad, excepto en el grupo de los menores de 1 año y en las mujeres de entre 20 i 29 años (TABLA 11 y FIGURA 6).
La estancia media de las mujeres, en casi todas las edades, es inferior a la de los hombres, especialmente entre 20 y 39 años, debido al gran número de partos que se producen en estas edades.
TABLA 11Una alta tasa de hospitalización ligada a una estancia media elevada supone que algunos grupos de edad acumulen porcentajes muy altos del total de días de estancia. Éste es el caso de los mayores de 64 años, que generan el 38,5% de las altas (TABLA 6) y acumulan el 49,1% de todos los días de estancia (TABLA 11). El año 1996 estas cifras eran el 34,8% del total de altas y el 45,7% de todos los días de estancia.
También hay que tener en cuenta el peso de las estancias largas, porque aun cuando las estancias superiores a 30 días sólo representan el 2,2% de las altas, constituyen el 16,9% del total de días de estancia. En el año 1966 estas cifras eran el 2,8% del total de altas y el 18,25 de todos los días de estancia. La disminución de las estancias largas observada durante el periodo de estudio explica una cuarta parte de la diferencia de 1,1 días de estancia media entre el año 1999 y el año 1996.
Si se analiza la estancia según la circunstancia de admisión, se observa que las admisiones urgentes tienen una estancia media de 8,0 días y las programadas de 4,4 días (8,8 y 5,8 días el año 1996). La reducción de la estancia media en las estancias programadas se explica básicamente por el aumento en la actividad de CMA.
El CMBDAH recoge el diagnóstico principal de cada alta y hasta tres diagnósticos más codificados según la CIM·9·MC.
La variable diagnóstico principal indica el motivo por el cual un enfermo ha ingresado en el hospital.
Los demás diagnósticos incluyen todas las afecciones o complicaciones que presenta el enfermo no consideradas como diagnóstico principal y coexistentes en el momento del ingreso o desarrolladas durante la estancia en el centro.
El porcentaje de altas inválidas para la variable diagnóstico principal es del 0,9% del total de altas. La inespecificidad es el motivo de invalidez en el 0,4% de las altas, entendiéndose por diagnóstico inespecífico aquel que, aun siendo correcto, no proporciona información con el máximo nivel de detalle posible.
En el 0,4% de todas las altas no consta información del diagnóstico principal; la variable está en blanco o consta como diagnóstico desconocido (código 799.9).
El resto de motivos de invalidez se reparte entre códigos erróneos inexistentes en la CIM·9·MC e incongruencias respecto a la edad y/o sexo (0,1%).
Por lo tanto, en el 0,5% de las altas se desconoce el diagnóstico principal. El año 1996 este porcentaje era del 1,1%.
El 64,5% de las altas tiene correctamente informado el primer diagnóstico secundario, mientras para el segundo el porcentaje es del 43,2% y para el tercero del 29,6%. La invalidez de los demás diagnósticos se debe básicamente a la inespecificidad, que para los tres diagnósticos secundarios es
del 0,1%. La invalidez por concepto erróneo o incongruente es del 0,04%.
La media de diagnósticos informados por alta (principal y otras) es de 2,37. El año 1996 era de 2,12.
El diagnóstico principal se ha analizado en dos niveles de agrupación:
• Grandes grupos de diagnósticos de la CIM·9·MC.
Grandes grupos de diagnósticos de
la CIE·9·MC
La CIM·9·MC agrupa los más de 13.000 códigos de diagnósticos en 17 grandes grupos más el código V, que recoge los factores que influyen en el estado de salud y los contactos con los servicios sanitarios.
La TABLA 12 muestra la distribución de las altas por diagnóstico principal, según estos 18 grandes grupos.
Nota: Diagnóstico principal desconocido: diagnóstico principal no informado, erróneo o incongruente con la edad y/o el sexo
Los cinco grandes grupos que acumulan mayor número de altas son los correspondientes a los aparatos circulatorio, digestivo y respiratorio, a las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos y a las neoplasias. Estos grupos explican el 52,0% del total de altas.
Durante el periodo 1996-1999 las enfermedades de los aparatos circulatorio, respiratorio y digestivo siempre son las más frecuentes.
Las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos son el grupo que más ha crecido (incremento del 32,6%) por efecto del aumento de la actividad de CMA.
Aun cuando cada grupo engloba diagnósticos y tipologías de enfermos muy diferentes, hay que destacar que las estancias medias más altas corresponden a trastornos mentales, neoplasias y afecciones originadas en el periodo perinatal, y las más bajas a las enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos así como complicaciones del embarazo, parto y puerperio (TABLA 12).
Los grupos de diagnóstico que acumulan más días de estancia son las enfermedades del aparato circulatorio, las neoplasias, las enfermedades del aparato respiratorio y las lesiones y envenenamientos, que suponen el 51,5% de todas las estancias.
Respecto a la media de edad, se observan importantes diferencias, correspondiendo las más altas a las enfermedades del aparato circulatorio, enfermedades del sistema nervioso y de los órganos de los sentidos y neoplasias. Las más bajas corresponden, lógicamente, a las enfermedades perinatales y congénitas, seguidas
de los partos y las enfermedades infecciosas (TABLA 12).
También existen diferencias en la distribución de las altas por motivo de ingreso según la edad y el sexo del paciente (TABLAS 13 y 14).
TABLA 13Para
ambos sexos, en los menores de 5 años, son importantes
las afecciones perinatales y las enfermedades del aparato
respiratorio. Las enfermedades del aparato circulatorio son
las más frecuentes en las mujeres mayores de 64 años
y en los hombres de edad comprendida entre 55 y 84 años.
Las diferencias por sexo son más manifiestas en edades
intermedias: en las mujeres destacan los partos (45 a 54 años),
las neoplasias (45 a 54 años) y las enfermedades del
aparato locomotor y del tejido conectivo (55 a 64 años)
y en los hombres las lesiones (5 a 34 años). Las enfermedades
del aparato digestivo son importantes para la práctica
totalidad de los grupos de edad, tanto en hombres como en
mujeres, pero fundamentalmente en los hombres de edad comprendida
entre 35 y 54 años.
Categorías
diagnósticas según
la AHCPR
Las clasificaciones clínicas para la investigación en políticas sanitarias (CCHPR) distribuyen todos los códigos diagnósticos en 259 categorías diagnósticas,utilizando sobre todo un criterio clínico.
Estas 259 categorías se distribuyen en 17 grupos.
En el ANEXO 2 constan los códigos detallados que conforman cada una de las categorías diagnósticas.
La TABLA 15 muestra, para cada categoría diagnóstica, el número total de altas y su distribución porcentual, la estancia media, la media de edad, la proporción de altas de mujeres y la proporción de defunciones del año 1999, así como el número de altas y la distribución porcentual del año 1996 con finalidad comparativa.
Durante el periodo 1996-1999 hay que destacar, entre las categorías que más crecen, las cataratas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las venas varicosas de extremidad inferior y la insuficiencia cardiaca congestiva, no hipertensiva. Por otra parte, entre las que más disminuyen proporcionalmente se encuentran el embarazo y/o el parto normal, la quimioterapia y radioterapia, la amigdalitis aguda y crónica y la hiperplasia de próstata.
A continuación se exponen los rasgos más destacables de la tabla 15 para las categorías más relevantes comparadas con las de los años 1996, 1997 y 1998.
TABLA 15El registro del CMBDAH recoge hasta 4 procedimientos diagnósticos o terapéuticos codificados según la CIM·9·MC.
El primero es el procedimiento diagnóstico o terapéutico que se practica durante el ingreso de un enfermo y más directamente relacionado con el diagnóstico principal.
Esta variable está informada en un 75,0% de todas las altas, de las que un 0,2% son inespecíficas y un 0,03% erróneas o incongruentes con la edad y/o el sexo.
En lo que respecta a los demás procedimientos, los porcentajes de notificación son del 35,0% para el segundo, 12,8% para el tercero y 6,3% para el cuarto. La media de procedimientos informados por alta es de 1,29 (1,16 el año 1996).
Como en el caso del diagnóstico principal, se presentan dos explotaciones del primer procedimiento por diferente nivel de agrupación:
La CIM·9·MC agrupa los más de 4.000 códigos de procedimiento en 16 grandes grupos.
Las operaciones de aparato digestivo, las operaciones de sistema musculoesquelético, los procedimientos obstétricos y las operaciones de ojos suponen el 44,4% de las altas en las que el primer procedimiento está informado. Durante el periodo 1996-1999, estos grupos de procedimiento siempre son los más frecuentes, sin tener en cuenta el grupo miscelánea de procedimientos, que ha pasado del 15,3% el año 1996 al 22,6% el año 1999. Al valorar este crecimiento, hay que tener presente que el grupo de miscelánea de procedimientos está constituido de forma casi exclusiva por procedimientos no quirúrgicos.
Aunque cada grupo engloba procedimientos y tipologías de enfermos muy diferentes, las estancias medias más altas corresponden a las operaciones de los sistemas hemático y linfático y a las del aparato respiratorio, y las más bajas a las operaciones de ojos, oído y nariz, boca y faringe (TABLA 16). Esta distribución es igual en todo el periodo 1996-1999.
Las operaciones de aparato digestivo, las operaciones de aparato musculoesquelético y las operaciones de aparato cardiovascular acumulan el 39,9% de los días de estancia de las altas con primer procedimiento.
Respecto a la edad, los grupos de procedimientos con media de edad más elevada son el de operaciones de ojos, el de las operaciones de aparato urinario y el de las operaciones de aparato cardiovascular. Las medias de edad más bajas corresponden a las operaciones de nariz, boca y faringe y a los procedimientos obstétricos (TABLA 16).
Al igual que en el caso del diagnóstico principal, existen diferencias en la distribución de las altas para el primer procedimiento según la edad y el sexo (TABLAS 17 y 18).
TABLA 17Las operaciones de aparato digestivo destacan en ambos sexos para prácticamente todas las edades, pero principalmente en los hombres de edad comprendida entre 35 y 84 años. Las operaciones de ojos son las más frecuentes a partir de los 65 años en ambos sexos.
Las operaciones del aparato musculoesquelético son las más frecuentes en las mujeres de 55-64 años y en las de más de 84 años. En los hombres, las operaciones del aparato musculoesquelético también son importantes, pero en edades más jóvenes (15 a 44 años), puesto que se deben a lesiones.
Los procedimientos más frecuentes en las mujeres de estas edades (15 a 44 años) son los obstétricos y los de aparato genital. Por último,
hay que destacar las operaciones de nariz, boca y faringe en edades comprendidas entre 1 y 14 años.
La clasificación de procedimientos de las CCHPR distribuye todos los códigos en 231 categorías y 16 grupos.
El nivel de exhaustividad en la declaración de procedimientos en el registro del CMBDAH varía según que éstos sean quirúrgicos o médicos. Los procedimientos quirúrgicos están recogidos de forma exhaustiva, pero los médicos dependen del criterio de cada hospital: algunos los declaran todos sistemáticamente, mientras otros no declaran ninguno. Dado el diferente nivel de exhaustividad y que algunas de las categorías engloban procedimientos quirúrgicos y médicos, el análisis se presenta diferenciando cada tipo de procedimiento, lo que nos permite conocer exactamente el número de procedimientos quirúrgicos.
En el ANEXO 3 constan los códigos detallados que conforman cada una de las categorías de procedimientos, diferenciándose los que se han considerado quirúrgicos de los médicos.
La TABLA 19 nos muestra, para el año 1999, el número total de altas para cada tipo de procedimiento y su distribución porcentual, la estancia media, la media de edad, la proporción de altas de mujeres y la proporción de defunciones.
TABLA 19Del total de altas, el 44,1% tiene informado un procedimiento quirúrgico, el 30,9 un procedimiento médico, y en el 25% no consta procedimiento alguno. Este último grupo corresponde a enfermos no quirúrgicos, por lo que en la TABLA 19 se han incluido en el grupo de procedimientos médicos.
Entre