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ÍNDICE EL
REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE CATALUÑA EL
TRASPLANTE RENAL EN CATALUÑA
PRESENTACIÓN En el año 1994, con motivo del décimo aniversario del Registro de enfermos renales de Cataluña (RMRC), presentábamos la primera publicación de la colección de cuadernos de Actividad sanitaria con el número 1 de la serie Registro de enfermos renales. En aquella presentación ya se hacía referencia a la utilidad del Registro para la realización de estudios epidemiológicos destinados a la evaluación de las necesidades, la planificación de los recursos y la valoración de la calidad de la asistencia en este campo. Ahora, a partir de la información obtenida con este instrumento (RMRC), podemos profundizar en el conocimiento de determinados aspectos del tratamiento sustitutivo renal. La preocupación por monitorizar determinados tratamientos, frecuentemente complejos, pero que suponen un beneficio muy grande en términos de supervivencia y calidad de vida, está presente en gran cantidad de países. Por ejemplo, el Collaborative Transplant Study, un registro de participación voluntaria que inició su actividad en el año 1982 y que reúne datos relativos a la supervivencia de los pacientes trasplantados y de los injertos, contiene información de cerca de 160.000 trasplantes de riñón practicados en más de 40 países del mundo. Gran parte de los trabajos efectuados a partir de dicho registro han tenido gran transcendencia en el ámbito clínico de los trasplantes. Aun cuando el trasplante renal está dejando de ser un tratamiento complejo, como lo era años atrás, es interesante estudiar su evolución y resultados para poder compararlo con tratamientos alternativos, así como para conocer las ventajas e inconvenientes de las distintas modalidades de esta técnica (trasplante de órganos de donante cadáver o de donante vivo, etc.). Pese a la indudable utilidad de las técnicas dialíticas en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, resulta evidente que el trasplante renal es el procedimiento terapéutico de elección para la mayoría de enfermos. Aunque es un tratamiento condicionado por el número de órganos disponibles y limitado por las características del donante y del receptor, cada vez son más los enfermos que se benefician del mismo gracias a la elevada tasa de donación de órganos en nuestro país. La larga experiencia profesional acumulada en la práctica de este procedimiento en Cataluña, así como la gran cantidad de información de que disponemos nos permiten ver cómo ha evolucionado en los últimos años y ofrecer dicha información a los profesionales para que puedan incorporar a su práctica diaria aquellos conocimientos que les sean útiles en el momento de tomar decisiones acerca del proceso asistencial. En este sentido, los cambios en las características de los donantes y de los receptores conllevan una redefinición de los criterios de inclusión de enfermos en las listas de espera para recibir un trasplante renal y afectan asimismo a otros aspectos relacionados con este tratamiento. Es preciso señalar que el trabajo que hoy presentamos ha sido posible gracias a la participación de los profesionales de las unidades de trasplante renal de los siete centros de la red sanitaria de utilización pública de Cataluña que están autorizados para practicar este tipo de tratamiento. Esperamos que la información que se recoge en este cuaderno sea útil no sólo para los profesionales que intervienen directamente en la realización de los trasplantes, sino también para la totalidad de los profesionales sanitarios tanto del ámbito hospitalario como del extrahospitalario.
INTRODUCCIÓN En Cataluña, desde el año 1984 hasta 1997, el número anual de enfermos que han iniciado tratamiento sustitutivo renal ha aumentado de forma considerable. Cuando se estudia la evolución de este tratamiento según el tipo de técnica empleada, se observa que en los últimos años ha ido disminuyendo el porcentaje de enfermos tratados con diálisis asistida y que ha aumentado el de los pacientes con un trasplante renal funcionante. Pese a las importantes mejoras en la técnica de la diálisis desde que empezó a generalizarse hacia los años sesenta, no hay duda de que el tratamiento de elección de la mayoría de enfermos con insuficiencia renal crónica es el trasplante. Distintos estudios evidencian que los enfermos que han recibido un trasplante renal tienen mayor autonomía y mejor calidad de vida, en general, que los que únicamente reciben tratamiento dialítico. En los últimos años se ha producido un importante incremento en la tasa anual de trasplante renal, pasándose de 43,8 trasplantes por millón de población (pmp) (261 trasplantes) en el año 1984 a 56,4 pmp (342 trasplantes) en el año 1997. También han cambiado las características del donante y del receptor. Por una parte, la disminución de órganos procedentes de donantes jóvenes ha hecho aumentar la utilización de órganos de donantes de edad más avanzada y, por otra, el progresivo envejecimiento de la población se ha traducido en un aumento de la edad del receptor. Aun así, los resultados en cuanto a supervivencia y calidad de vida se han mantenido e incluso han mejorado. La tasa de donantes de órganos en Cataluña en el año 1997 fue de 39 donantes por millón de población, una de las más elevadas en comparación con otros países de nuestro entorno (la tasa media europea es de 20 pmp aproximadamente). Por este motivo, el trasplante renal se ha convertido en una alternativa terapéutica de la que pueden beneficiarse un gran número de pacientes. Más de la mitad de los enfermos más jóvenes (menores de 65 años) tiene un trasplante funcionante. Pero no es sólo en este grupo de enfermos donde se observa un aumento, sino también cada vez más en enfermos de edad avanzada, puesto que el grupo de enfermos en tratamiento sustitutivo renal mayores de 64 años con un trasplante funcionante ha aumentado significativamente en los últimos años. Desde que se llevó a cabo el primer trasplante renal en Cataluña, en 1965, las mejoras en las técnicas quirúrgicas y los adelantos en el campo de los fármacos inmunosupresores han sido en gran medida los condicionantes del éxito de este procedimiento. Además de la ciclosporina, que desempeñó un papel muy importante en los trasplantes a partir del año 1980, actualmente contamos con nuevos fármacos igualmente efectivos que se han introducido durante la década de los noventa. También se han observado cambios respecto al tipo de trasplante. Cuando este procedimiento empezó a practicarse de forma más generalizada, en Cataluña se practicaban más trasplantes renales de donante vivo que en la actualidad. Debido al aumento del número de enfermos susceptibles de recibir este tratamiento, el número de trasplantes de donante cadáver ha experimentado un incremento muy importante. Otra modalidad de trasplante que se practica con mayor frecuencia ahora que hace unos años es el simultáneo, sobre todo de riñón y páncreas en enfermos afectos de diabetes tipo I, y, en un número de casos aún reducido, el de riñón e higado.
EL
REGISTRO DE ENFERMOS Objetivos y características generales El Registro de enfermos renales de Cataluña (RMRC) pretende dar respuesta a las necesidades de información de todos los profesionales implicados en la planificación, tratamiento y evaluación de la atención a los enfermos con insuficiencia renal terminal tratada (IRTT) en Cataluña, propósito que se concreta en los objetivos siguientes: • Determinar
las características demográficas de esta población
estableciendo la incidencia, morbilidad y mortalidad de la insuficiencia
renal en tratamiento sustitutivo en nuestro país.
El RMRC es un registro de base poblacional y notificación obligatoria, es decir, recoge información de todos los enfermos en tratamiento sustitutivo renal (TSR) en Cataluña. Todos los centros, sean públicos o concertados, tienen obligación de remitir al Registro la información referente a los enfermos que atienden. El registro se inició en el año 1984, con la inclusión de todos los nuevos casos, y en el año 1986 se recogió de manera retrospectiva la información referente a los enfermos que habían iniciado tratamiento antes de 1984. En la actualidad la base de datos del RMRC contiene información de más de 12.000 enfermos.
El registro contiene: Datos identificativos del paciente • nombre
Datos socioeconómicos • estado
civil Variables clínicas • enfermedad
renal primaria Variables relacionadas con el tratamiento • tipo
de tratamiento Variables relacionadas con el donante • edad
Datos de mortalidad • fecha
de la muerte
La red de atención a la insuficiencia renal en Cataluña se estructura a partir del año 1987 en tres niveles de asistencia: los servicios de nefrología, que entre otras funciones llevan a cabo la prevención, el diagnóstico y la prescripción del tratamiento sustitutivo renal más adecuado a cada paciente; las unidades de asistencia nefrológica, que prestan asistencia de baja complejidad, y los centros de diálisis, que prestan tratamiento sustitutivo dialítico a los enfermos. De los diez servicios existentes, siete de ellos disponen de una unidad de trasplante renal, siendo una de ellas pediátrica. El órgano profesional responsable del Registro es el Comité del RMRC, constituido por los técnicos de la Administración que trabajan en el mismo, por un médico de cada uno de los servicios de nefrología declarantes y por un representante de la Comisión Asesora de Trasplante Renal. Las funciones del Comité son: • Garantizar
el cumplimiento de las normas establecidas para el empleo de los
datos del Registro y, en particular, las relativas a confidencialidad.
El Comité del RMRC delega las funciones y labores específicamente relacionados con el trasplante renal en el grupo de trabajo creado en el año 1996 e integrado por un representante de cada unidad de trasplante renal y por los técnicos responsables del RMRC. El RMRC es un registro centralizado que se nutre de datos mediante: • Un circuito
de notificación continuada, que aporta la información
generada por los centros referente a la inclusión de nuevos
datos, cambios de tratamiento, defunciones o bajas. Dichos datos
se remiten al Registro mediante un boletín. Antes del año 1990 los centros debían notificar la información de los enfermos en TSR al RMRC y también facilitaban los datos al registro de la European Dialysis and Transplant Association (EDTA). Ese mismo año, el RMRC se convirtió en registro local del EDTA simplificándose de este modo la remisión de datos a ambos registros al evitarse la duplicación de circuitos.
Los datos que llegan al RMRC pasan por diferentes niveles de control para asegurar la calidad de los mismos, realizándose una valoración manual de la exhaustividad y coherencia de la información así como una validación informática, que controla la coherencia entre variables, el rango de valores y la lógica temporal de las secuencias. Los circuitos de retroalimentación con los centros y con las regiones sanitarias contribuyen de forma muy importante a garantizar la calidad del Registro. En el año 1988 se llevó a cabo una validación externa que mostró una notificación exhaustiva de las variables y una concordancia que evidenció la validez de los datos para la elaboración de estudios clínicos y epidemiológicos. Estos resultados también pueden considerarse como un indicador del buen funcionamiento del Registro. La evolución de la práctica clínica en los últimos años y la experiencia del Registro han determinado la incorporación de las modificaciones necesarias a fin de adaptarlo a los nuevos requerimientos.
EL
TRASPLANTE RENAL Evolución del trasplante renal Para el estudio de la evolución de la IRTT y de la práctica del trasplante renal en Cataluña se han empleado las medidas de frecuencia siguientes: tasa de trasplante, tasa de mortalidad, tasa de incidencia de enfermos en TSR y tasa de prevalencia de enfermos en TSR. La tasa de trasplante es una medida de actividad calculada a partir del número total de trasplantes practicados durante el año, con independencia de la procedencia del donante o del receptor, con relación a la población de Cataluña. Esta tasa se expresa en trasplantes por millón de población (pmp). La tasa de mortalidad de enfermos en TSR indica el número de muertes (por cualquier causa) ocurridas en un año en la totalidad de la población (infantil y adulta) de enfermos en TSR de aquel mismo periodo. Esta tasa se expresa por cien enfermos y año. Para el estudio de la mortalidad durante el primer año de TSR se presentan las tasas de mortalidad específica por grupo de edad y truncadas de 15 a 74 años de los nuevos casos del periodo 1990-1997. Para el cálculo de la tasa de mortalidad de los enfermos que han recibido un trasplante durante este periodo se utiliza la población de enfermos que han fallecido mientras tenían un trasplante funcionante o durante los tres meses siguientes al fracaso del injerto. También se presentan las tasas de mortalidad de la población de Cataluña, la específica por grupo de edad y la global truncada de 15 a 74 años, correspondientes al año 1992. Dichas tasas se expresan por mil enfermos o habitantes. Se entiende por tasa de incidencia el número de enfermos residentes en Cataluña que ha iniciado TSR durante el año, referido al total de la población catalana. Las tasas de incidencia se expresan en enfermos pmp y año. La tasa de prevalencia se define como el número de enfermos renales en TSR residentes en Cataluña y vivos a 31 de diciembre, también con relación a la población global catalana. Las tasas de prevalencia se expresan en enfermos pmp. Para el cálculo de estas tasas se ha utilizado como población de referencia la de Cataluña según el censo del año 1986, para el periodo 1984-1991, mientras para el periodo 1992-1997 se ha utilizado la población del censo del año 1991. Las tasas específicas de incidencia y de prevalencia por región sanitaria se han estandarizado por grupos de edad y, para los mayores de 14 años, por el método indirecto, utilizando como población de referencia la de Cataluña del censo de 1991. Los datos de prevalencia e incidencia muestran una tendencia creciente en los últimos años. De los 408 casos que iniciaron TSR en el año 1984, se ha pasado a 803 en el año 1997. En dicho periodo la prevalencia ha pasado de 363,3 enfermos pmp en el año 1984 (2.172 casos) a 902,9 pmp de población en el año 1997 (5.445 casos). Estas tasas son similares a las de otras comunidades autónomas del Estado español que disponen de un registro semejante al de Cataluña. La tasa anual de trasplante renal, que muestra asimismo una tendencia creciente, ha pasado de 43,8 trasplantes pmp en el año 1984 (261 trasplantes) a 56,4 pmp en el año 1997 (342 trasplantes). Los datos totales de incidencia y prevalencia de la IRTT en Cataluña y del número de trasplantes correspondientes a los últimos 7 años se presentan en la TABLA 1 en cifras absolutas y en tasas, junto con el número de muertes y la mortalidad expresada por cien enfermos. Las diferentes técnicas empleadas en el TSR pueden agruparse en tres grandes bloques: hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) y trasplante renal (TR). La mayoría de enfermos en TSR sigue tratamiento con hemodiálisis, aunque los enfermos portadores de un injerto funcionante representan cada vez un número mayor (FIGURA 1). En el año 1984, los enfermos con un injerto funcionante representaban el 19,3% (420 enfermos) de todos los enfermos en TSR, mientras que en el año 1997 dicho porcentaje era del 40,6% (2.213 enfermos). En Cataluña, durante el periodo 1984-1997, se han realizado 4.040 trasplantes renales, de los que aproximadamente un 20% corresponde a enfermos no residentes en Cataluña. TABLA
1. Evolución de la insuficiencia renal terminal tratada en
Cataluña. Periodo 1991-1997 FIGURA 1. Enfermos en TSR, a 31 de diciembre, según el tipo de tratamiento. Periodo 1984-1997
La FIGURA 2 muestra la evolución de los diferentes tipos de trasplante renal desde el año 1984. El trasplante renal de donante cadáver (TRC) es el más frecuente en Cataluña. Al principio de los años ochenta, el trasplante de donante vivo (TRV) era una técnica más utilizada; así, en el año 1984 se realizaron 45, pero posteriormente este tipo de trasplante ha ido disminuyendo. Los trasplantes múltiples de donante cadáver se han hecho más habituales. El primero de ellos fue el de riñón y páncreas en pacientes diabéticos, que experimentó un incremento a partir de 1990 hasta llegar a más de 10 trasplantes anuales, situándose en los últimos años entre 15 y 20 anuales. Más recientes son los trasplantes múltiples de riñón e hígado, en los que la actividad todavía es reducida, con 5 trasplantes en el año 1997 y 29 desde el año 1988. En el año 1997, por primera vez, se han efectuado trasplantes dobles de riñón (TR dual). Con esta nueva modalidad se pretende lograr un mejor aprovechamiento de los recursos puesto que en la misma se consideran órganos válidos riñones que, por las características que presentan, no se habrían aceptado para trasplante de un solo riñón. Desde el año 1984 se han producido algunos cambios en las características de los trasplantes renales practicados, tanto en lo que respecta a los criterios de selección de los receptores como a la propia técnica. La TABLA 2 muestra un resumen de los datos de los diferentes factores estudiados agrupando los años en dos periodos: el primero recoge los trasplantes realizados desde el año 1984 hasta 1989, mientras el segundo va desde 1990 hasta 1997. En resumen, puede afirmarse que actualmente en Cataluña se realizan trasplantes a enfermos más ancianos, con más identidades HLA-DR, que dichos enfermos llegan al trasplante menos hipersensibilizados, que se efectúan más trasplantes a pacientes diabéticos (principalmente trasplantes simultáneos de riñón y páncreas), que existe un ligero incremento de la proporción de enfermos que recibe un retrasplante y que disminuye el número de enfermos residentes fuera de Cataluña. FIGURA 2. Evolución del número de trasplantes según el tipo. Periodo 1984-1987 TABLA 2. Datos comparativos del trasplante renal en Cataluña. Periodos 1984-1989 y 1990-1997
La FIGURA 3 muestra la pirámide de edad y sexo de los enfermos en TSR y de los enfermos con un trasplante renal funcionante residentes en Cataluña a 31 de diciembre de 1997. Comparada con la población catalana, que tiene una distribución básicamente invertida, la población de enfermos es más vieja y presenta un ligero predominio de hombres. La FIGURA 4 muestra la pirámide de edad y sexo de la totalidad de enfermos que han recibido un trasplante en Cataluña en el periodo 1990-1997, en el momento de efectuarse el trasplante. La edad media de los enfermos en el momento de recibir un trasplante renal ha pasado de 34,0 años en el año 1985 a 47,4 años en el año 1997 (FIGURA 5). En la FIGURA 6 se presenta la evolución de la distribución de los enfermos en TSR a 31 de diciembre según el tipo de tratamiento, diálisis o trasplante, y el grupo de edad. En el año 1986, un 48,1% de los enfermos menores de 45 años tenía un trasplante funcionante; en el año 1997 dicha proporción era del 62,4%. El crecimiento porcentual en el grupo de 45 a 64 años es todavía más espectacular, puesto que del 17,4% en el año 1986 se pasa al 54,3% en 1997. En el grupo de enfermos mayores de 64 años el porcentaje de enfermos con un trasplante funcionante era prácticamente inexistente en el año 1986, mientras que en el año 1997 es del 13,8%. FIGURA 3. Pirámide de edad y sexo de los enfermos en TSR y de los que tienen un trasplante funcionante, a 31 de diciembre de 1997 FIGURA 4. Pirámide de edad y sexo de los enfermos que han recibido un trasplante. Trasplantes 1990-1997 FIGURA 5. Evolución del porcentaje de trasplantes renales en mayores de 55 años y de la edad media de los enfermos que han recibido un trasplante. Periodo 1984-1997 FIGURA 6. Distribución del número de enfermos en diálisis y con un trasplante funcionante según el grupo de edad. Periodo 1986-1997
Las enfermedades renales primarias (ERP) que se presentan con mayor frecuencia son la de etiología desconocida, con un 20,4% de enfermos que inician TSR; la diabetes, con un 16,8%, y la nefropatía de origen glomerular, con un 16,7%. En cuanto a las ERP más frecuentes de los enfermos que han recibido un trasplante renal, son la de origen glomerular en un 28,0% de los enfermos, la nefropatía intersticial en un 16,8% y la de etiología desconocida en un 16,0% (FIGURA 7). FIGURA 7. Tipos de TSR según la ERP. Nuevos casos 1990-1997
Pese al aumento continuo de enfermos en TSR, el número de los que se encuentran en lista de espera (incluidos los pendientes de estudios clínicos o de histocompatibilidad) está prácticamente estabilizado, lo que se traduce en una disminución del porcentaje de enfermos en lista de espera, tal como ya se observaba en los últimos años (FIGURAS 8 y 9). Otro hecho destacable es el espectacular aumento del número de enfermos excluidos de la lista de espera por causas clínicas a partir del año 1990, puesto que en el año 1989 se excluyeron 222 (el 6,3% del total) y en el año 1997 los excluidos fueron 792 (el 24,5%). Este hecho podría ser consecuencia de un cambio de criterio en la notificación, ya que es a partir de estos años cuando se amplían los límites de edad para recibir un trasplante. El porcentaje de enfermos en lista de espera disminuye con la edad: del 75% de los niños menores de 15 años en diálisis pasa al 2,5% de los mayores de 74 años. La exclusión por causas clínicas representa aproximadamente el 30% de los enfermos de 45 a 74 años. Existen grandes diferencias en la situación en lista de espera según la enfermedad renal primaria: más del 57% de los enfermos glomerulares en diálisis está a la espera de recibir un trasplante, mientras que únicamente lo hace el 23% de los enfermos diabéticos. Además, en el grupo de enfermos diabéticos es donde se observa el mayor porcentaje de excluidos por causas clínicas (41%). La FIGURA 10 muestra el tiempo previo en diálisis de los enfermos residentes en Cataluña que han recibido un primer TR de donante cadáver en el período 1984-1997, expresado con las medias anuales y con el respectivo intervalo de confianza del 95%. La media global del periodo es de 41,5 meses, mientras que en el año 1997 dicha cifra ha sido de 32,8 meses. Pese a las fluctuaciones, se observa una clara tendencia a la disminución del tiempo previo en diálisis mientras se espera el trasplante. La probabilidad de recibir un primer trasplante con relación al tiempo de TSR se muestra en la FIGURA 11. La probabilidad acumulada al segundo año es del 31,6%, al cuarto del 54,9% y al sexto de 65,1%. Esta probabilidad varía en función de diferentes factores como la edad del receptor y la ERP; así, disminuye con la edad siendo los enfermos diabéticos los que tienen una probabilidad más baja de recibir un trasplante, seguidos de los enfermos con una nefropatía vascular y de los de etiología desconocida. FIGURA 8. Situación de los enfermos en TSR residentes en Cataluña en relación con el trasplante. Periodo 1987-1997 FIGURA 9. Situación de los enfermos en TSR residentes en Cataluña en relación con el trasplante. Periodo 1987-1997 FIGURA 10. Tiempo previo en diálisis de los enfermos que han recibido el primer trasplante renal de donante cadáver. Periodo 1984-1997 FIGURA 11. Probabilidad acumulada de recibir un primer trasplante de los enfermos en lista de espera. Periodo 1990-1997
Tratamiento con inmunosupresores Los fármacos inmunosupresores han ido cambiando a lo largo del tiempo, desde los inicios de los años ochenta, cuando el descubrimiento de la ciclosporina supuso un gran adelanto en la mejora de resultados en este campo, hasta los últimos años en que van apareciendo en el mercado nuevos inmunosupresores con menores efectos adversos (micofenolato, tacrólimus, etc.). La FIGURA 12 muestra los tipos de fármacos empleados en tratamiento inmunosupresor de mantenimiento por los enfermos con un trasplante funcionante en diciembre de 1997. Se observa que los inmunosupresores más utilizados son los corticosteroides y la ciclosporina, seguidos de la azatioprina y el micofenolato. FIGURA 12. Tratamiento inmunosupresor de mantenimiento de los trasplantes funcionantes a 31 de diciembre de 1997
Las características de los donantes de órganos han ido cambiando en los últimos años. Durante el año 1995, el RMRC recogió de forma retrospectiva hasta el año 1990 algunos datos relativos a los donantes, como la edad, sexo y causa de la muerte. En el año 1990, los riñones de donantes mayores de 50 años fueron un 17,6% mientras que en el año 1997 han pasado a ser el 44,9% (FIGURA 13). Además, el número de riñones de donantes de 70 años o más también se ha incrementado, pasando de un 0,8% en el año 1990 a un 8,1% en el año 1997. En consecuencia, la edad media del donante ha pasado de 31,4 años en el año 1990 a 45,6% en el año 1997. Al analizar las causas de muerte se observa una disminución de órganos procedentes de donantes fallecidos por traumatismo craneoencefálico (TCE) y un aumento de los que han fallecido por accidente vascular cerebral (AVC) (FIGURA 14). FIGURA 13. Evolución del porcentaje de trasplantes renales de donante cadáver mayor de 50 años y de la edad media de los donantes. Periodo 1990-1997 FIGURA 14. Evolución de la distribución de los trasplantes renales de donante cadáver según la causa de muerte del donante. Periodo 1990-1997
El RMRC no recoge información sobre el filtrado glomerular, pero sí sobre la determinación de creatinina sérica (cada 31 de diciembre) de los enfermos con un trasplante funcionante. Con objeto de estimar la depuración de creatinina se ha aplicado la fórmula de Cockroft-Gault, que utiliza la creatinina sérica, la edad, el peso y el sexo del receptor, siendo una prueba muy útil y aceptada como medida indirecta de la filtración glomerular. Fórmula de Cockroft-Gault
En la FIGURA 15 se muestra la depuración estimada de creatinina, obtenida mediante esta fórmula, de los enfermos con un trasplante funcionante a 31 de diciembre de 1997, según el sexo. En general, los hombres tienen mejor filtrado glomerular que las mujeres y sólo un 9,3% presenta niveles insuficientes, por debajo de 30mL/min, mientras en las mujeres este porcentaje es del 18,1%. Se ha analizado asimismo el filtrado glomerular con relación a la edad del donante y del receptor, tal como se muestra en las FIGURAS 16 y 17. Los datos que se presentan corresponden a la primera de las actualizaciones, a 31 de diciembre del mismo año en que se llevó a cabo el trasplante. En ambas figuras se observa que a medida que aumenta la edad, tanto del receptor como del donante, los niveles de filtrado glomerular son peores aumentando el porcentaje de enfermos fallecidos. También en ambos casos el porcentaje de enfermos que ha vuelto a diálisis es prácticamente inexistente. FIGURA 15. Depuración estimada de creatinina sérica según el sexo. Enfermos con un trasplante funcionante a 31 de diciembre de 1997 FIGURA 16. Depuración estimada de creatinina sérica según la edad del receptor. Actualización en el primer año del trasplante. Trasplantes 1990-1997 FIGURA 17. Depuración estimada de creatinina sérica según la edad del donante. Actualización en el primer año del trasplante. Trasplantes 1990-1997
Esta variable permite aproximarse a un aspecto de la calidad de vida de los enfermos en TSR. El instrumento de medida empleado se basa en la escala de actividad de Karnofsky adaptada por Gutman a los enfermos en diálisis, que permite medir el grado de autonomía funcional según cinco categorías: 1 - Normal.
Desarrolla una actividad física prácticamente normal.
Dado que las poblaciones en cada uno de los tratamientos difieren en parámetros como la edad o la enfermedad renal primaria, que influyen en el grado de autonomía funcional y en la morbilidad de los enfermos, se ha efectuado la comparación ajustando las poblaciones según estos factores a fin de que sean más homogéneas; así pues, de cada uno de los dos grupos de tratamiento se han seleccionado los enfermos mayores de 44 años y menores de 65 con ERP estándar (enfermedades glomerulares, intersticiales, hereditarias y de etiología desconocida) y, en el caso de los enfermos en diálisis, los incluidos en la lista de espera para trasplante. Las edades medias de estos nuevos grupos son de 55,17 años para los enfermos en diálisis (460 casos) y 54,93 para los enfermos con un trasplante funcionante (921 casos). El 91,4% de los enfermos con un trasplante funcionante presenta un grado de autonomía funcional normal, mientras que en los enfermos que siguen un tratamiento en diálisis dicho porcentaje es sólo del 68,3% (p < 0,00001) (FIGURA 18). FIGURA 18. Grado de autonomía funcional según el último tratamiento. Enfermos de 45 a 64 años con ERP estándar y en lista de espera o con un trasplante funcionante. Casos a 31 de diciembre de 1997
Al igual que en el apartado anterior, para facilitar la comparación de la morbilidad asociada según el último tratamiento se ha utilizado el mismo grupo de estudio. En términos generales, se observa que la media de enfermedades acompañantes es similar en ambos grupos, aunque los enfermos en diálisis todavía mantienen una media de enfermedades acompañantes más elevada. El porcentaje de enfermos en diálisis con enfermedad isquémica del corazón, cardiomiopatías, enfermedades de esófago, estómago o duodeno y, sobre todo, artropatía es muy superior al de los enfermos que han recibido un trasplante. Las patologías más frecuentes entre los enfermos con un trasplante funcionante son sobre todo la enfermedad vascular y las enfermedades crónicas del hígado y, en menor grado, los tumores y la diabetes (FIGURA 19). Las neoplasias más frecuentes en los enfermos que han recibido un trasplante son las de piel. La probabilidad de desarrollar una neoplasia de piel a los cinco años del trasplante es del 3,17% aumentando al 6,52% a los diez años del trasplante, mientras que en los enfermos tratados con diálisis dicha probabilidad es menor, de 0,88% y de 2,04% a los cinco y diez años respectivamente. FIGURA 19. Enfermedades acompañantes según el último tratamiento. Enfermos de 45 a 64 años con ERP estándar y en lista de espera o con un trasplante funcionante. Casos a 31 de diciembre de 1997
En el periodo 1990-1997 se han realizado 2.518 trasplantes de los que se han notificado 425 casos de fracaso del injerto y 181 casos de muerte del paciente. La distribución de las principales causas de pérdida varía en relación con el tiempo transcurrido desde el trasplante. Dichas causas se han analizado en dos periodos, en función del momento en el que se ha producido el fracaso del injerto: dentro del primer año del trasplante o en años posteriores. Un 31,8% de los casos de pérdida del injerto durante el primer año del trasplante es por nefropatía crónica del trasplante (rechazo agudo o crónico), un 27,8% por complicaciones, un 4,3% por rechazo hiperagudo y un 1,4% por abandono del tratamiento con inmunosupresores. Tan sólo en un 1,4% de los casos la causa no ha sido informada. La principal causa de pérdida del injerto una vez transcurrido el primer año del trasplante es asimismo una nefropatía crónica del trasplante (57,4%). En un 4,7% se produce por una recurrencia de la ERP y en un 2,4% de los casos por abandono del tratamiento con inmunosupresores. Tan sólo en un 2,7% de los casos no se conoce la causa (FIGURA 20). Al estudiar las pérdidas de riñones en el primer año del trasplante se diferencian dos categorías: la debida al fracaso del injerto y la provocada por la muerte del enfermo (con el riñón funcionante o no). En los años 1984 y 1985 el porcentaje de pérdidas de riñones trasplantados era, aproximadamente, del 11% por muerte del enfermo y del 14% por fracaso del injerto, mientras que en los últimos años estas cifras son del 5% y el 10%, respectivamente (FIGURA 21). En la distribución de pérdidas de riñones trasplantados según la edad, se observa que a medida que ésta aumenta disminuye claramente el porcentaje de pérdidas atribuibles al rechazo (pasa del 22,8% de los trasplantes en los menores de 15 años al 9,0% en los enfermos mayores de 59 años), aumentando las causadas por fallecimiento del enfermo (del 3,5% en los menores de 15 años al 14,1% en los mayores de 59 años). También hay que destacar que en el grupo de enfermos de 15 a 54 años el porcentaje global de pérdida de riñones trasplantados es inferior al resto de categorías (un 22% de todos los trasplantes realizados en el periodo 1990-1997). No obstante, estos datos deben relativizarse, puesto que en este análisis no se ha tenido en cuenta el tiempo que el trasplante ha estado funcionando (tiempo de exposición, en definitiva) y, tal como se ha comentado anteriormente, en los últimos años los trasplantes en personas de edad y en pacientes diabéticos han experimentado un aumento importante, por lo que el tiempo de exposición de dichos enfermos es menor que en los grupos de enfermos con ERP estándar o en los menores de 55 años. Por consiguiente, hay que analizar estos datos conjuntamente con los obtenidos en el análisis de la supervivencia de los enfermos que han recibido un trasplante y de los injertos según la edad y la ERP, ya que este estudio sí tiene en cuenta el tiempo que los enfermos han estado con un trasplante funcionante. FIGURA 20. Distribución de las causas de pérdida del injerto según el tiempo desde el trasplante. Trasplantes 1990-1997 FIGURA 21. Evolución del porcentaje de fracaso del injerto y de muerte del enfermo en el primer año de trasplante. Trasplantes 1984-1996
De los 4.036 trasplantes realizados en Cataluña en el periodo 1984-1997, 473 (11,7%) han sido retrasplantes. De ellos, 450 corresponden a un segundo trasplante, 21 al tercero y 2 al cuarto. La distribución por sexos de los enfermos que reciben un trasplante es idéntica a la de los que han recibido un primer trasplante: el 64% son hombres en ambos casos. En la TABLA 3 se encuentran las principales diferencias entre los enfermos que reciben un primer trasplante y los que han recibido más de uno. En resumen, puede afirmarse que los enfermos que reciben más de un trasplante son jóvenes, que la proporción de diabéticos es menor y que en su mayor parte llegan al retrasplante más hipersensibilizados. Las características de los enfermos que acceden por segunda vez al trasplante también han ido cambiando a lo largo del tiempo. En general, cada vez se efectúan más retrasplantes en enfermos de mayor edad y con más identidades HLA (TABLA 4). Tal como se ha comentado anteriormente, el número de enfermos incluidos en lista de espera para recibir un trasplante se ha ido estabilizando. Al analizar más detenidamente a estos enfermos, se observa que cada año hay unos 900 que esperan recibir un primer trasplante, mientras el número de los que espera un retrasplante ha pasado de 155 en el año 1987 a 346 en el año 1997. El número de enfermos con un primer trasplante funcionante ha aumentado de 750 en el año 1987 a 1.988 en el año 1997, y el número de enfermos con un retrasplante funcionante ha pasado de 64 a 220, respectivamente (FIGURA 22) En cuanto al tiempo en diálisis para recibir un segundo trasplante, no se observa una diferencia clara, a diferencia de lo que sucede con el tiempo de diálisis para el primer trasplante. El número anual de retrasplantes es menor y, por tanto, los intervalos de confianza del 95% son más amplios (FIGURA 23). TABLA 3. Diferencias entre los primeros trasplantes y los retrasplantes. Trasplantes 1984-1997 TABLA 4. Datos comparativos del retrasplante renal en Cataluña. Periodos 1984-1989 y 1990-1997 FIGURA 22. Situación de los enfermos en TSR residentes en Cataluña en relación con el trasplante y el retrasplante. Periodo 1987-1997 FIGURA 23. Tiempo previo en diálisis de los enfermos que han recibido el segundo trasplante renal de donante cadáver. Trasplantes 1984-1997
Para el cálculo de la supervivencia del injerto se ha utilizado el método actuarial evaluándose el nivel de significación estadística entre las diferentes curvas mediante el test de Logrank. La mayoría de los datos que se presentan en este apartado pertenecen al periodo 1990-1997 para disponer de una visión más actualizada de estos resultados. La FIGURA 24 muestra la supervivencia de los 3.694 injertos de donante cadáver practicados en Cataluña en el periodo 1984-1997, que es del 66,1% a los 5 años y del 47,8% a los 10 años. Una vez superado el primer año, las posibilidades de perder el injerto son inferiores al 5% anual. La supervivencia del enfermo es del 90,6% a los 5 años y del 83,2% a los 10 años. La mortalidad se produce principalmente durante el primer año siendo inferior al 2% anual. Estos resultados son bastante satisfactorios, sobre todo si se tiene en cuenta que en el Registro constan la totalidad de los enfermos, de los que un grupo considerable recibió un trasplante hace más de 5 años, y que un 20% de los receptores es mayor de 54 años. Es importante tener presente este hecho al comparar los resultados con los de otros estudios similares. Los resultados en los enfermos que han recibido un trasplante de donante vivo son todavía mejores (la supervivencia de los enfermos es del 96,1% a los 5 años, y del 91,9% a los 10 años, siendo la del injerto del 75,4% y del 58,1% respectivamente). La TABLA 5 muestra las supervivencias del enfermo y del injerto al año, a los tres años y a los cinco años, para los diferentes tipos de trasplantes y periodos. La supervivencia del enfermo y del injerto en los trasplantes simultáneos de riñón e hígado se presenta sólo en el año, dado el bajo número de casos de que se dispone. En el estudio de los trasplantes de riñón de los periodos 1984-1989 y 1990-1997 no se observan diferencias en cuanto a la supervivencia del enfermo, pero sí en lo que respecta al injerto. Dicha diferencia es de un 4% en el primer año llegando a un 9% a los cinco años. Se ha mantenido la probabilidad de la supervivencia del enfermo a pesar de que en el segundo periodo (1990-1997) se ha producido un aumento de la edad media de los receptores y del número de factores de riesgo de éstos, tal como ya se ha descrito anteriormente. Con la supervivencia del injerto ha sucedido lo mismo, puesto que en los últimos años han cambiado las características de los donantes (de mayor edad y menor número de fallecidos por traumatismo craneoencefálico), pero a pesar de estos factores la supervivencia del injerto en el segundo periodo ha mejorado. El número cada vez más elevado de enfermos que han recibido más de un trasplante (286 en el periodo 1990-1997) hace que los trasplantes deban considerarse por separado. Las diferencias entre la supervivencia del receptor del primer y del segundo trasplantes no son significativas. En cuanto a la supervivencia del injerto, las diferencias son ligeramente superiores. A los tres años la supervivencia de los segundos injertos es del 70%, un 10% inferior a la de los primeros injertos (p = 0,0001). Estas cifras muestran una probabilidad de supervivencia muy aceptable para los enfermos que afrontan una segunda oportunidad. Al analizar la supervivencia del enfermo según la edad en que ha recibido el trasplante (TABLA 6), se observa que los menores de 55 años presentan un porcentaje superior al 94% a los cinco años, que va disminuyendo gradualmente (90% para los enfermos de 55 a 59 años y 80% para los enfermos mayores de 59 años, p < 0,00001). El análisis de la supervivencia por ERP muestra que la probabilidad a los cinco años es del 92% para los enfermos afectos de una ERP estándar, del 82% para los diabéticos y del 88% para los que presentan otras ERP (p = 0,001) (TABLA 7). La supervivencia del injerto en relación con las identidades de los antígenos HLA-DR entre donante y receptor de los injertos de cadáver realizados en Cataluña en el periodo 1990-1997 es mejor en el grupo de enfermos con un trasplante practicado con más de una identidad HLA-DR. A los 5 años es del 75%, un 10% superior a la de los enfermos que han recibido un trasplante sin ninguna identidad (p = 0,0009) (TABLA 7). El hecho de que, antes del trasplante, los receptores tengan anticuerpos contra los antígenos HLA obliga a encontrar donantes que presenten antígenos contra los que no reaccionen los anticuerpos del receptor. Éste es uno de los inconvenientes más importantes en el momento de encontrar donantes adecuados. La supervivencia del injerto según que el receptor tenga o no anticuerpos que reaccionen al panel de antígenos HLA (Panel Reacting Antibodies -PRA-) se efectúa considerando por separado la existencia de anticuerpos en el momento inmediatamente anterior al trasplante (PRA último) y el nivel máximo de anticuerpos que haya presentado el enfermo en cualquier momento del tratamiento (PRA máximo). En los enfermos sin anticuerpos (PRA máximo entre el 0% y el 10%) la supervivencia de los injertos es del 74% al quinto año, en los enfermos con pocos anticuerpos (PRA máximo entre el 11% y el 50%) es del 63%, y en los enfermos con muchos anticuerpos (hipersensibilizados, PRA máximo superior al 50%) es del 59%. Esta diferencia se hace más evidente si se considera únicamente el porcentaje de anticuerpos en el momento del trasplante, en cuyo caso la supervivencia del injerto a los cinco años es del 73% para los receptores sin anticuerpos (PRA último entre el 0% y el 10%), del 61% para los receptores sensibilizados (PRA último entre el 11% y el 50%) y del 36% para los enfermos hipersensibilizados (PRA último superior al 50%). Estos datos muestran que la presencia de anticuerpos (PRA) en el receptor es uno de los factores de mayor importancia en la supervivencia del trasplante renal. Así pues, la presencia de anticuerpos en el momento del trasplante, aunque sea a niveles bajos, es un factor que debe considerarse en las pautas inmunosupresoras a largo plazo. La FIGURA 25 muestra como empeora la supervivencia del injerto a medida que aumenta la edad del donante. Este efecto es especialmente importante cuando el donante tiene una edad superior a los 70 años. FIGURA 24. Supervivencia del enfermo y del injerto en trasplantes de donante cadáver. Trasplantes 1984-1997 TABLA
5. Supervivencias del enfermo y del injerto según el tipo
de trasplante y periodo (análisis actuarial) TABLA 6. Supervivencia del enfermo con un trasplante renal de donante cadáver según la edad del receptor y la enfermedad renal primaria (análisis actuarial). Trasplantes 1990-1997 TABLA 7.
Supervivencia del injerto de los trasplantes renales de donante
cadáver según el número de identidades HLA-DR
y el porcentaje máximo y último de anticuerpos (análisis
actuarial). Trasplantes 1990-1997 FIGURA 25. Supervivencia del injerto en trasplantes de donante cadáver según la edad del donante. Trasplantes 1984-1997
Al estudiar las causas de fallecimiento de los enfermos que han recibido un trasplante renal se han analizado las muertes ocurridas cuando el enfermo tenía un trasplante funcionante y las que se han producido en los tres meses siguientes al fracaso del injerto. En este apartado se comparan las muertes ocurridas en los enfermos en diálisis con las de los enfermos que han recibido un trasplante (FIGURA 26). Los enfermos que han recibido un trasplante renal mueren más por infecciones, causas vasculares, enfermedades hepáticas, causas desconocidas y otras causas (miscelánea). Dentro de este último grupo hay que destacar las neoplasias, que representan un 13,1% del total de muertes, mientras que en los enfermos en diálisis este porcentaje es del 6,8%. También se ha analizado la mortalidad en el primer año desde el trasplante según los diferentes grupos de edad comparándose con la mortalidad global en TSR y con la de la población de Cataluña. La FIGURA 27 muestra las tasas de mortalidad globales de Cataluña por grupo de edad correspondientes al año 1992, las tasas de mortalidad de los enfermos que han recibido un trasplante renal y la de los enfermos en TSR. Las tasas específicas se han calculado para un tramo de edad, de 15 a 74 años, ya que en las edades extremas no disponemos de suficientes casos en el grupo de enfermos que han recibido un trasplante. Las tasas corresponden a la mortalidad del primer año de tratamiento en (TSR o trasplante) de los enfermos que lo iniciaron entre los años 1990 y 1997. Las tasas de mortalidad de los enfermos son bastante más elevadas que las de la población catalana en todos los tramos de edad. Entre los enfermos en TSR y los que han recibido un trasplante también se observan diferencias, más importantes en los grupos de edad más avanzada. En el único grupo de edad en el que las tasas de mortalidad son superiores en los enfermos que han recibido un trasplante es en el de 35 a 44 años. Este hecho podría ser atribuible a los enfermos con diabetes mellitus, que suelen recibir un trasplante múltiple de riñón y páncreas en esta edad y que presentan una mortalidad más elevada que el resto. La relación entre las tasas de mortalidad de los enfermos que han recibido un trasplante y las de los enfermos en TSR expresada con el índice de mortalidad estandarizada (IME) se muestra en la FIGURA 28. Los IME que se encuentran por debajo de 1 indican que la mortalidad de los enfermos que han recibido un trasplante es inferior a la de los que están en TSR. Estas diferencias sólo son significativas en el grupo de 55 a 64 años, en el que el intervalo de confianza del 95% está también por debajo de 1; la mortalidad de los enfermos de este grupo de edad que están en TSR es 1,7 veces superior a la de los que han recibido un trasplante. En resumen, la mortalidad de los enfermos que reciben un trasplante renal es inferior a la del conjunto de enfermos que constan en el Registro. FIGURA 26. Distribución de las causas de muerte según el tipo de tratamiento. Periodo 1990-1997 FIGURA 27. Tasas de mortalidad truncadas (15 a 74 años) de la población catalana, de los nuevos casos en TSR y de los enfermos que han recibido un trasplante. Periodo 1990-1997 FIGURA 28. Índice de mortalidad estándar (IME) durante el primer año de TSR con relación al primer año del trasplante (tasas truncadas de 15 a 74 años). Nuevos casos 1990-1997
Siglas AVC: accidente vascular cerebral DP: diálisis peritoneal EDTA: European Dyalisis and Transplant Association ERP: enfermedad renal primaria HD: hemodiálisis HLA: antígeno de histocompatibilidad (human leukocyte antigen) HLA-A y B: antígeno de histocompatibilidad de clase I codificado por los loci A y B HLA-DR: antígeno de histocompatibilidad de clase II codificado por el locus DR HTA: hipertensión arterial IC: intervalo de confianza IME: índice de mortalidad estándar IRTT: insuficiencia renal terminal tratada pmp: por millón de población PRA: anticuerpos contra el panel estándar de antígenos HLA (panel reacting antibodies) RMRC: Registro de enfermos renales de Cataluña SCN: sistema nervioso central TCE: traumatismo craneoencefálico TR: trasplante renal TRC: trasplante renal de donante cadáver TRV: trasplante renal de donante vivo TSR: tratamiento sustitutivo renal
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Objetivos
y características generales
